Place de la FFR dans le traitement des lésions non coupables à la phase aigu de l’infarctus du myocarde

Dans l’infarctus du myocarde, seule l’angioplastie de la lésion coupable est recommandée. Cependant des études récentes comparant, chez le multi-tronculaire l’angioplastie de toutes les lésions versus uniquement celle de la lésion coupable ont apporté des résultats divergents.

COMPARE-ACUTE a inclus 885 patients multi-tronculaires présentant un infarctus aigu. Cette étude a été réalisée dans 24 centres européens et asiatiques. Les patients sont randomisés, avec un ratio de 1 pour 2, dans un groupe revascularisation complète guidée par la FFR (295 patients) ou dans un groupe revascularisation seulement de l’artère coupable (590 patients). La FFR est réalisée dans les 2 groupes, mais le résultat n’est pas communiqué dans le deuxième groupe. Les patients seront suivis pendant 3 ans.

Le critère primaire est un critère composite associant le décès toute cause, l’infarctus non fatal, la revascularisation et l’AVC à 12 mois. Dans le groupe où l’on réalise seulement l’angioplastie de la lésion coupable, la revascularisation des autres lésions n’est pas comptabilisée comme revascularisation si elle a lieu dans les 45 premiers jours après l’angioplastie primaire. Les critères d’exclusion étaient l’instabilité hémodynamique, une lésion du tronc commun, une occlusion chronique, un résultat suboptimal de l’angioplastie de la lésion coupable, une valvulopathie sévère.

Dans COMPARE-ACUTE le résultat est en faveur de l’angioplastie complète avec un critère primaire de 7.8 % vs 20,5 % dans le groupe revascularisation de la lésion coupable seulement (p < 0,001). Cette différence est dû à la nécessité de revascularisation. Il n’y a pas de différence en ce qui concerne la mortalité, l’infarctus ou l’AVC. Par ailleurs on observe que seulement 54 % des lésions sont significatives avec la FFR.

Dans le groupe revascularisation complète on note un taux de contraste plus important (224 ml vs 202 ml p = 0,007) et un temps de procédure plus long (65 min vs 59 min p = 0,001). C’est la première fois que l’on utilise la FFR à la phase aiguë de l’infarctus dans une étude randomisée, pour juger du caractère significatif des lésions coronaires angiographiquement significatives mais non coupables. Elle peut être utilisée sans complication. Les limites de cette étude sont la difficulté d’inclusion de 2011 à 2015 (procédure réalisée souvent seulement de jour et chez des patients hémodynamiquement stables) et le faible nombre de patients. Dans l’infarctus aigu du patient multi-tronculaire, l’utilisation de la FFR devrait permettre de réaliser l’angioplastie des autres lésions dans le même temps chez les patients hémodynamiquement stable.

Martine GILARD, d’après la présentation de Pieter SMITS « COMPARE-ACUTE: FFR Guided Acute Complete Revascularization Versus Culprit Lesion Only Treatment in Patients Presenting With ST-Segment Elevation Myocardial Infarction and Multi Vessel Disease » durant les LBCT de l’ACC.17.

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