Maladie coronaire stable: absence de bénéfice d'une stratégie invasive précoce

Publié le vendredi 22 novembre 2019
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PHILADELPHIE, 21 novembre 2019 (APMnews) - Une stratégie de traitement invasif précoce avec cathétérisme cardiaque et éventuellement revascularisation ne réduit pas les risques cardiovasculaires par rapport au traitement médical optimal initial, chez les patients présentant une maladie coronaire stable avec une ischémie modérée à sévère, selon une large étude internationale présentée samedi au congrès de l'American Heart Association (AHA) à Philadelphie.

L'essai ISCHEMIA, financé par le National Heart, Lung and Blood Institute américain, auquel ont participé 5.179 patients de 37 pays, est le plus grand de ce type, souligne l'AHA. Son objectif était de déterminer la meilleure stratégie de prise en charge -entre une approche invasive en routine et une approche conservatrice- des patients à haut risque ayant une maladie coronaire stable avec une ischémie modérée à sévère au test d'effort.

Les patients ont été randomisés entre un cathétérisme cardiaque en routine suivi le cas échéant d'une revascularisation par intervention coronaire percutanée ou pontage coronaire selon la faisabilité, et une stratégie conservatrice dans laquelle le cathétérisme cardiaque n'était réalisé qu'en cas d'échec du traitement médical optimal. Les résultats ont été présentés en session late-breaking science.

Il n'y a eu aucune différence entre les 2 groupes sur le critère principal d'évaluation, qui regroupait les décès cardiovasculaires, les infarctus, les hospitalisations pour angor instable, l'insuffisance cardiaque ou les arrêts cardiaques réanimés: l'incidence à 4 ans était de 13,3% dans le groupe invasif et de 15,5% avec la prise en charge conservatrice. Le risque relatif (RR) était de 0,93, non significativement diminué, selon le diaporama ayant servi de support à la présentation de Judith Hochman de la faculté de médecine de New York.

Il n'y avait pas de différence non plus sur le critère secondaire majeur des décès cardiovasculaires et infarctus, survenus à 4 ans chez respectivement 11,7% et 13,9% des patients (RR = 0,90).

L'incidence des évènements du critère primaire + les accidents vasculaires cérébraux était similaire dans les 2 groupes, indiquant l'absence de bénéfice clinique net de la stratégie invasive sur la stratégie conservatrice.

La stratégie invasive précoce était associée à un risque multiplié par 3 d'infarctus procédural, mais à un risque réduit de 33% d'infarctus spontané. Le risque d'hospitalisation pour angor instable était réduit de 50% avec la stratégie invasive, mais le risque d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque était multiplié par 2,23.

Il n'y avait pas de différence sur les autres critères secondaires.La qualité de vie des patients a également été évaluée, au moyen du questionnaire Seattle Angina Questionnaire, mesurant la fréquence des crises d'angor, la qualité de vie et les limitations physiques.

Les résultats sur la qualité de vie montrent une amélioration durable du contrôle de l'angor et de la qualité de vie avec la stratégie invasive, en cas de présence de crises d'angor au départ, quotidiennes hebdomadaires ou mensuelles.

En l'absence d'angor, la stratégie invasive était associée à un bénéfice minime sur les symptômes et la qualité de vie par rapport à la stratégie conservatrice.

"Chez les patients avec angor, une décision partagée devrait être prise afin d'aligner le traitement sur les objectifs et préférences du patient", conclut John Spertus du Saint Luke's Mid America Heart Institute à Kansas City (Missouri), dans le diaporama ayant servi de support à sa présentation.

Pas de bénéfice non plus en cas de néphropathie chronique

Les 2 stratégies de prise en charge ont également été comparées chez les patients coronariens stables présentant une néphropathie chronique, dans ISCHEMIA-CKD. L'étude a porté sur 777 patients.

Les résultats, présentés lors de la même session, sont similaires à ceux de l'essai principal: "Dans l'ensemble, une stratégie invasive initiale n'a pas démontré de réduction du risque d'évènements cliniques par rapport à une stratégie initiale conservatrice", conclut Sripal Bangalore de la faculté de médecine de New York, dans son diaporama.

Le critère primaire d'évaluation, qui était cette fois constitué uniquement des décès et infarctus, était atteint à 3 ans par 36,4% des patients avec prise en charge invasive contre 36,7% avec la prise en charge conservatrice.

Le critère secondaire majeur (décès, infarctus, hospitalisations pour angor instable, insuffisance cardiaque, arrêt cardiaque réanimé) est survenu chez 38,5% contre 39,7% des patients, respectivement.

Source: APMnews

Mots clés: Chirurgie Chirurgie , Interventionnel Interventionnel

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