Maladie coronaire: la mortalité cardiaque et non cardiaque est plus élevée après intervention percutanée vs pontage

Publié le jeudi 22 octobre 2020
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APM news

WASHINGTON, 13 octobre 2020 (APMnews) - La mortalité globale, qu'elle soit d'origine cardiaque ou non cardiaque, est plus élevée après le traitement de la maladie coronaire par intervention coronaire percutanée que par pontage coronaire, en particulier si des stents actifs sont utilisés plutôt que des stents métalliques nus, selon une méta-analyse publiée dans JAMA Internal Medicine lundi.

De nombreux essais randomisés ont comparé les résultats de l'intervention coronaire percutanée et du pontage coronaire chez les patients atteints de maladie coronaire stable ou d'un syndrome coronaire aigu (SCA) récent. Mais ces essais ne sont pas assez puissants pour détecter une différence sur la mortalité isolée, et tous ont utilisé des critères composites portant sur les évènements cardiaques ou cardiovasculaires majeurs -incluant la mortalité.

Certains utilisent la mortalité de toute cause, d'autres la mortalité cardiaque, dans ce critère composite. La controverse persiste quant au critère de mortalité à préférer dans ces analyses, rappellent Mario Gaudino de Weill Cornell Medicine à New York et ses collègues.

Ils ont réalisé une méta-analyse de 23 essais randomisés contrôlés, comparant intervention coronaire percutanée avec stent actif ou nu et pontage, dans le traitement de la maladie coronaire, et rapportant la mortalité et/ou la mortalité de causes spécifiques.

Ces essais ont inclus 13.620 patients, avec un suivi moyen pondéré de 5,3 ans.

Cette méta-analyse conclut que l'intervention coronaire percutanée est associée à une mortalité de toute cause significativement plus élevée que le pontage, le taux d'incidence de la mortalité étant 17% plus élevé.

Cela s'appliquait aussi bien à la mortalité cardiaque (+24%) qu'à la mortalité non cardiaque (+19%).

La différence en termes de mortalité par rapport au pontage coronaire était plus marquée avec les interventions coronaires percutanées impliquant un stent actif qu'avec celles impliquant un stent métallique nu: l'incidence de la mortalité de toute cause était augmentée de 22% avec stent actif contre une augmentation -non significative- de 4% avec stent nu.

Il en était de même avec la mortalité cardiaque (+31% avec stent actif contre +4% avec stent nu) et la mortalité non cardiaque (+28% avec stent actif contre +2% avec stent nu).

Toutefois ces différences entre stent actif et stent nu n'étaient pas statistiquement significatives.

L'effet du type d'intervention sur la mortalité était également différent, sans toutefois que cette différence atteigne la significativité statistique, selon l'extension anatomique de la maladie coronaire. Ainsi la mortalité de toute cause après intervention coronaire percutanée relative au pontage coronaire n'était pas significativement augmentée (+11%) chez les patients touchés au niveau du tronc commun coronaire gauche, tandis qu'elle était significativement augmentée de 19% pour les autres extensions de la maladie.

De même pour la mortalité cardiaque (-4% si intervention percutanée sur tronc commun coronaire gauche par rapport au pontage vs +36% pour les autres localisations), et inversement pour la mortalité non cardiaque, augmentée de 41% avec l'intervention coronaire percutanée sur tronc commun coronaire gauche contre +9% (non significatif) pour les autres localisations.

Ces résultats peuvent avoir plusieurs explications, évoquent les auteurs. Ils citent l'impact de la bithérapie par anti-agrégants plaquettaires, utilisée dans les suites des interventions coronaires percutanées, qui a été associée à des décès non cardiaques, probablement liés aux évènements hémorragiques majeurs ou à une mortalité plus élevée liée aux hémorragies provoquées par des traumatismes ou d'autres évènements aigus.

Une autre explication, la plus probable selon eux, est liée au fait que des décès cardiaques sont codés comme non cardiaques, en raison de biais ou d'erreurs. Ce problème se rencontre particulièrement dans les cas de mort subite cardiaque, une cause fréquente de décès chez les patients se présentant avec un SCA, soulignent-ils.

Ces résultats suggèrent en tout cas que même les décès non cardiaques après intervention coronaire percutanée peuvent être de fait liés à la procédure et/ou au suivi thérapeutique qui en découle, et soutiennent l'utilisation de la mortalité de toute cause comme critère d'évaluation le plus complet et le moins biaisé dans les essais sur la revascularisation myocardique, concluent-ils.

(JAMA Internal Medicine, publication en ligne du 12 octobre)

 

Source : APMnews

Mots clés: Coronaire Coronaire , Interventionnel Interventionnel

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