Les anticoagulants oraux ne réduisent pas le risque embolique chez les patients dialysés avec une fibrillation atriale

Publié le mercredi 5 février 2020
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WASHINGTON, 5 février 2020 (APMnews) - Les anticoagulants oraux (apixaban et warfarine) ne sont pas associés à un risque significativement plus faible d'accident vasculaire cérébral ou d'évènement thrombo-embolique chez les patients sous dialyse souffrant de fibrillation atriale, comparé à l'absence de traitement anticoagulant, selon une méta-analyse parue dans le Journal of the American College of Cardiology (JACC).

La fibrillation atriale touche environ 10% des patients atteints d'une maladie rénale avancée sous dialyse.

Si l'anticoagulation orale est recommandée chez les patients souffrant de fibrillation atriale pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) et d'évènement thrombo-embolique, des données issues d'essais randomisés et contrôlés ont montré que l'anticoagulation orale était non inférieure à la warfarine par rapport au risque thrombo-embolique chez les patients présentant une maladie rénale sévère.

Le bénéfice clinique des anticoagulants oraux chez les patients atteints d'une pathologie rénale avancée et sous dialyse n'est pas clair parce que les patients sous dialyse sont non seulement à haut risque de saignements majeurs mais aussi à haut risque d'accident vasculaire cérébral ischémique; ils sont souvent exclus des essais cliniques.

Dans cette étude, Toshiki Kuno du Mount Sinaï Beth Israël à New-York et ses collègues ont réalisé une méta-analyse pour étudier l'efficacité et l'innocuité de différentes stratégies d'anticoagulation orale chez les patients atteints de fibrillation atriale et sous dialyse à long terme.

Les critères d'efficacité concernaient le risque d'accident vasculaire cérébral ischémique ischémique, de thrombo-embolie systémique et de mortalité de toutes causes; le critère d'innocuité portait sur les saignements majeurs.

Après avoir effectué une recherche systématique sur Medline et Embase, les auteurs ont sélectionné 16 études observationnelles incluant un total de 71.877 patients sous dialyse à long terme, présentant une fibrillation atriale et suivis en moyenne entre 18 et 52,8 mois. Seules 2 études sur 16 ont porté directement sur les anticoagulants oraux.

Six stratégies d'anticoagulation orale étaient évaluées dans ces études: les anticoagulants oraux directs (AOD) dabigatran (Pradaxa*, Boehringer Ingelheim), rivaroxaban (Xarelto*, Bayer) et apixaban (Eliquis*, Bristol-Myers Squibb/Pfizer) selon les dosages de 2,5 mg et 5 mg, l'anti-vitamine K warfarine et l'absence de traitement anticoagulant.

Les données recueillies pour le dabigatran et le rivaroxaban ne concernaient que le relevé des saignements majeurs.

Comparé à l'absence de traitement anticoagulant, l'apixaban et la warfarine n'ont pas été associés à une diminution significative d'AVC et/ou de thrombo-embolie systémique, notent les auteurs.

L'apixaban à 5 mg pris deux fois par jour a été associé à un risque significativement plus faible de mortalité que les autres traitements: le risque est réduit de 35%, 38% et 39% par rapport à la warfarine, l'apixaban 2,5 mg et l'absence d'anticoagulant respectivement.

La warfarine a été associée à un risque significativement plus élevé de saignement majeur que l'apixaban 5 mg/2,5 mg et à l'absence d'anticoagulant: le risque était augmenté de 41%, 40% et 31% par rapport à l'apixaban 5 mg, l'apixaban 2,5 mg, et l'absence d'anticoagulant, respectivement.

Le dabigatran et le rivaroxaban ont également été associés à un risque significativement plus élevé de saignements majeurs que l'apixaban et que l'absence d'anticoagulant.

Cette méta-analyse a montré que les anticoagulants oraux n'étaient pas associés à un risque réduit d'AVC et de thrombo-embolie chez les patients atteints de fibrillation atriale sous dialyse à long terme, concluent les auteurs.

La warfarine, le dabigatran, et le rivaroxaban ayant été associés à un risque sensiblement plus élevé de saignement comparé à l'apixaban et à l'absence d'anticoagulant, les auteurs estiment que ces traitements ne devraient pas être privilégiés chez les patients sous dialyse présentant une fibrillation atriale.

Le rapport bénéfice/risque des anticoagulants oraux chez les patients atteints de fibrillation atriale sous dialyse à long terme nécessite néanmoins de nouvelles investigations dans des essais cliniques randomisés.

Dans un éditorial, Ron Wald de l'université de Toronto (Canada) rappelle que bien que l'apixaban ait été approuvé par la Food and Drug Administration chez le patient sous dialyse, peu de preuves cliniques sont à la disposition des médecins pour élaborer une stratégie d'anticoagulation chez les patients dialysés et que des études complémentaires sont attendues.

Source: APMnews

Mots clés: Médicament Médicament , Rythmologie Rythmologie

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