L'aspirine seule préférable à une bithérapie anti-agrégante après TAVI (méta-analyses)

Le traitement antithrombotique optimal après TAVI n'a pas été suffisamment évalué, et si l'on sait qu'à la fois le risque hémorragique et le risque thrombo-embolique sont élevés chez les patients recevant cette procédure, la stratégie optimale pour minimiser ces 2 risques n'est pas déterminée chez les patients sans indications d'anticoagulation orale à long terme après TAVI, soulignent Jorn Brouwer de l'hôpital St Antonius à Nieuwegein (Pays-Bas) et ses collègues.

Les dernières recommandations préconisent une bithérapie anti-agrégante avec aspirine et clopidogrel pendant 3 à 6 mois après TAVI, puis l'aspirine seule. Mais de petites études, et plus récemment l'essai POPULAR TAVI, ont suggéré une plus faible incidence des saignements et pas plus de risque thrombo-embolique avec l'aspirine seule, chez ce type de patients.

Les chercheurs ont réalisé une revue systématique des essais randomisés contrôlés disponibles comparant aspirine et bithérapie anti-agrégante. Leur méta-analyse sur données individuelles a porté sur 1.086 patients inclus dans 4 essais éligibles.

Le risque confondu de décès de toute cause, d'hémorragie majeure mettant en jeu le pronostic vital, d'accident vasculaire cérébral (AVC) ou d'infarctus était significativement réduit de 33% à 30 jours (10,3% contre 14,7%) et 34% à 3 mois (11,0% contre 16,5%) avec l'aspirine seule par rapport à la bithérapie.

Le risque confondu de ces mêmes évènements sauf les hémorragies n'était pas significativement différent entre les 2 groupes, que ce soit à 30 jours (5,5% contre 6,6%, odds ratio = 0,83) ou à 3 mois (6,9% contre 8,5%, hazard ratio = 0,82).

"L'aspirine seule a significativement réduit l'ensemble des évènements thrombo-emboliques et hémorragiques, et n'augmente pas l'ensemble des évènements thrombo-emboliques après TAVI, par rapport à la bithérapie anti-agrégante", concluent les auteurs.

Toshiki Kuno de l'Icahn School of Medicine at Mount Sinai à New York et ses collègues sont arrivés à la même conclusion avec une méta-analyse se penchant cette fois sur la durée optimale de la bithérapie anti-agrégante (3 mois ou 6 mois) après TAVI. Aucune étude n'a comparé directement l'effet de 3 mois et 6 mois de bithérapie après TAVI, soulignent-t-il.

Ils ont recherché les études cliniques évaluant monothérapie et bithérapie anti-agrégante après TAVI, en excluant les études avec des anticoagulants oraux. Le groupe bithérapie anti-agrégante a été divisé en 2 en fonction de la durée du traitement.

Leur méta-analyse a inclus les 4 mêmes essais randomisés que la méta-analyse précédente, ainsi que 2 études utilisant un appariement en fonction d'un score de propension, et 1 étude observationnelle, soit au total 2.498 patients, dont 1.249 ayant reçu une monothérapie anti-agrégante, 485 une bithérapie pendant 3 mois et 764 une bithérapie pendant 6 mois.

Par rapport à la monothérapie, les taux d'hémorragies majeures ou engageant le pronostic vital étaient significativement plus élevés avec 3 mois (x2,13) et 6 mois (x2,54) de bithérapie, sans différence entre les 2 durées de bithérapie.

Il n'y avait pas de différence en revanche sur les taux d'AVC ou de toute cause entre les 3 groupes.

"La monothérapie anti-agrégante avec l'aspirine était associée à moins de saignements, sans augmenter les AVC ou les décès par rapport à 3 mois ou 6 mois de bithérapie anti-agrégante", concluent les auteurs.

Pour ces derniers, ces résultats impliquent qu'il faut "éviter la prescription d'une bithérapie anti-agrégante chez les patients après un TAVI".

Source: APMnews