Insuffisance cardiaque : plutôt opter pour de fortes doses de bêta-bloquant chez les diabétiques avec une fonction ventriculaire gauche très altérée

La sécurité d’emploi des bêta-bloquants a récemment été mise en cause chez des diabétiques présentant une dysfonction ventriculaire gauche traités de manière intensive, suite à une analyse post-hoc de l’essai ACCORD (cf dépêche du 28/06/2017 à 09:33).

Klaus Witte de l’université de Leeds (Royaume-Uni) et ses collègues ont réalisé cette étude prospective auprès d’une cohorte non sélectionnée de 1.797 patients présentant une insuffisance cardiaque due à une dysfonction ventriculaire gauche, et suivis entre 2006 et 2014 pendant, en moyenne, 4 ans.

Parmi eux, 84,8% ont été traités par bêta-bloquant, principalement le bisoprolol (83,8%) et le carvedilol (10,8%).

Plus les doses de bêta-bloquants étaient élevées et plus le risque de mortalité diminuait. Et ce, chez les patients diabétiques (-8,9% pour chaque hausse d’1mg/jour) comme non diabétiques (-3,5% pour chaque hausse d’1mg/jour). Cependant, l’effet était plus important en cas de diabète (interaction significative).

L’interaction demeurait après divers ajustements, sauf si la fréquence cardiaque était incluse dans l’analyse multivariée. Des différences d’effet sur la fréquence cardiaque pourraient donc expliquer que l’impact soit plus fort sur la baisse de mortalité chez les patients diabétiques.

Des analyses de sous-groupe montrent que le lien entre le diabète et la dose de bêta-bloquant ne persiste que lorsque la fraction d’éjection ventriculaire gauche est inférieure à 32%.

Le bénéfice de doses élevées de bêta-bloquant est donc plus important chez l’insuffisant cardiaque s’il présente un diabète et une fonction ventriculaire gauche très altérée. Ainsi, le phénotype de l’insuffisance cardiaque rentre en compte dans l’interaction entre diabète et bêta-bloquants, commentent encore les auteurs.

En revanche, aucun impact du traitement par insuline ni de la qualité du contrôle glycémique n’a été trouvé.

Quant aux inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC), plus les doses utilisées étaient élevées et plus faible était aussi la mortalité des patients diabétiques (5,9% par mg/jour) comme non diabétiques (5,1% par mg/jour).
 
Mais, cette fois, la taille de l’effet était aussi importante entre les groupes (interaction non significative).

Le diabète étant souvent associé à un excès délétère de l’activité sympathique. Les auteurs pensent que cela explique le lien plus fort entre la dose de bêta-bloquants et le pronostic clinique en cas de diabète.

Selon eux, cette étude devrait lever le frein qu’ont les médecins à prescrire les bêta-bloquants aux doses employées dans les essais cliniques.
(Diabetes Care, édition en ligne du 5 octobre)

Source : APM International