Infarctus: un algorithme diagnostique basé sur des seuils de troponine plus bas que recommandé paraît plus efficace

Les recommandations de l'ESC préconisent d'utiliser les dosages de haute sensibilité de la troponine cardiaque, le plus tôt possible, pour écarter un infarctus, le seuil étant fixé au 99ème percentile d'une population normale au moment de la présentation, rappellent Andrew Chapman de l'université d'Edimbourg et ses collègues.

Mais des études récentes ont suggéré qu'un seuil plus bas de troponine, fixé à 5 ng/L, pouvait stratifier encore mieux les patients en fonction du risque. Ils ont donc développé leur propre algorithme, au sein de l'étude High-STEACS, qu'ils ont comparé à celui de l'ESC.

L'algorithme de l'ESC écarte l'infarctus lorsque le taux de troponine à la présentation est inférieur au 99ème percentile en cas de symptômes apparus depuis plus de six heures. En cas de symptômes depuis moins de six heures, l'infarctus est écarté si la troponine mesurée trois heures après la présentation est inférieure au 99ème percentile, ou s'il n'y a pas eu de changement significatif de la concentration de troponine depuis la première mesure. Dans cette étude, les valeurs de référence déterminées sur une population de 4.590 sujets sains donnaient un 99ème percentile à 16 ng/L chez les femmes et à 34 ng/L chez les hommes.

L'algorithme High-STEACS prévoit quant à lui l'exclusion de l'infarctus en cas de taux de troponine inférieur à 5 ng/L au moment de la présentation. Si les symptômes étaient apparus moins de deux heures avant, un nouveau dosage était réalisé trois heures après la présentation, de même pour les patients ayant un taux de troponine supérieur ou égal à 5 ng/L à la présentation. A trois heures, l'infarctus est écarté si le taux de troponine n'a pas changé d'au moins 3 ng/L et s'il reste inférieur au 99ème percentile.

Sur 1.218 patients évalués, la valeur prédictive négative (VPN) s'est avérée significativement meilleure avec le nouvel algorithme qu'avec celui de l'ESC (99,5% contre 97,9%) dans l'ensemble, et chez tous les sous-groupes de patients, y compris ceux qui se sont présentés peu de temps après l'apparition des symptômes et ceux présentant une cardiopathie ischémique, indiquent les auteurs.

Avec l'algorithme de l'ESC, 18 cas d'infarctus sur le moment et deux évènements (infarctus ou décès cardiaque) à 30 jours ont été manqués, tandis qu'avec l'algorithme High-STEACS, deux cas index ont été manqués ainsi que deux évènements à 30 jours.

"La mise en oeuvre de cet algorithme a le potentiel d'améliorer l'efficience et la sécurité des approches permettant d'écarter précocement le risque d'infarctus pour les patients chez qui on suspecte un syndrome coronaire aigu", concluent les auteurs.

(Circulation, publication en ligne du 29 décembre 2016)

Source : APM International