Hypertension : descendre en-dessous de 120/70 mmHg augmenterait la mortalité

Les recommandations actuelles sont de diminuer la pression artérielle en-dessous de 140/90 mmHg, mais il existe depuis longtemps un débat sur l'intérêt d'abaisser ce seuil pour augmenter le bénéfice en termes de prévention des événements cardiovasculaires.

Ce débat a été ravivé par l'étude SPRINT dans laquelle un traitement intensif ayant pour objectif de descendre la pression systolique en-dessous de 120 mmHg a diminué le risque cardiovasculaire global (quoique la cible n'ait pas été tout-à-fait atteinte: on était arrivé à 121,4 mmHg). D'un autre côté, des données épidémiologiques montraient une courbe en J avec la pression systolique, les pressions les plus basses étant associées à une ré-élévation du risque -sauf pour l'AVC.

Michael Böhm de l'université de Sarre à Hombourg en Allemagne et ses collègues ont conduit une nouvelle analyse des études ONTARGET et TRANSCEND dans lesquelles 30.937 patients à haut risque ayant déjà eu un événement cardiovasculaire, dont 70% étaient hypertendus, ont été traités notamment par ramipril, telmisartan et l'association des 2.

Le suivi était de 56 mois. Une analyse au niveau de chaque patient a permis de séparer plusieurs groupes selon le niveau de pression artérielle atteint.

Il s'avère que les patients dont la pression systolique est descendue en cours d'étude en-dessous de 120 mmHg ont eu un risque augmenté de 14% d'événement cardiovasculaire, et surtout une augmentation de 29% de la mortalité cardiovasculaire et de 28% de la mortalité toutes causes par rapport à 120-140 mmHg (il n'y avait pas en revanche d'élévation de risque d'infarctus ou d'AVC).

Concernant la pression diastolique, une diminution en-dessous de 70 mmHg durant l'étude a été associée à une augmentation de 31% des événements cardiovasculaires, et notamment de 55% des infarctus du myocarde, de 59% des admissions pour insuffisance cardiaque et de 16% de la mortalité toutes causes par rapport à 70-80 mmHg.

Les risques les plus bas se situaient autour de 130 mmHg pour la pression systolique et 75 mmHg pour la diastolique.

Les auteurs reconnaissent qu'ils ne peuvent pas totalement écarter l'hypothèse d'une causalité inverse (des comorbidités à la fois diminueraient la pression artérielle et augmenteraient la mortalité) mais estiment avoir limité les risques de biais dans leur analyse.

Ils estiment que, au moins chez les patients à haut risque, pour ceux qui ont une pression artérielle basse sous traitement, "le traitement pourrait devoir être réduit pour éviter des complications car traiter à la cible ne veut pas dire traiter en-dessous de la cible".

Mais cela ne dit pas précisément quel est le seuil idéal. La difficulté pour définir ce seuil vient notamment du fait qu'il pourrait varier selon l'événement cardiovasculaire qu'on veut prévenir en priorité.

Pour l'AVC, diminuer plus semble plutôt bénéfique alors que pour les décès cardiovasculaires il ne faut pas trop diminuer; et pour les infarctus et insuffisances cardiaques il ne faut pas trop diminuer seulement la pression diastolique. "La question est comment prédire qui a le plus de risque de développer chacun de ces événements".

Dans un éditorial, Thomas Kahan de l'Institut Karolinska à Stockholm estime qu'il y a tout de même un point positif: l'étude confirme l'intérêt d'un traitement antihypertenseur plus intensif qu'actuellement puisque la cible devrait être environ 130-75 mmHg, au moins chez les patients à haut risque. Et il rappelle que pour la majorité des patients, l'enjeu n'est pas de ne pas aller trop bas, mais déjà d'atteindre les cibles actuellement recommandées !

Source : APM international