Les HBPM, meilleure prévention thrombo-embolique chez les patients hospitalisés pour une pathologie aiguë (méta-analyse)

Les thrombo-embolies veineuses, fréquemment observées chez des patients hospitalisés, peuvent être prévenues par un traitement anticoagulant. Ces produits présentent cependant un risque hémorragique parmi ses effets indésirables.

Les recommandations européenne et nord-américaine sont d'accord à propos de l'utilisation prophylactique d'héparines à bas poids moléculaire (HBPM) ou de pentasaccharides, mais elles diffèrent sur l'usage d'héparine non fractionnée.

L'objectif de cette méta-analyse, menée par le Dr Ruben Eck du centre médical universitaire de Groningue (Pays-Bas), était d'évaluer la balance bénéfice-risque de différents types de médicaments anticoagulants utilisés en prévention de la TEV chez des adultes qui ont été admis à l'hôpital avec une pathologie aiguë.

Les auteurs ont recensé les études cliniques randomisées regardant l'effet d'anticoagulants sur quatre facteurs: la mortalité toutes causes, la TEV symptomatique, les hémorragies importantes ainsi que les effets indésirables majeurs.

Ils ont comparé les résultats obtenus avec quatre types d'anticoagulants: les héparines de bas poids moléculaire (HBPM), l'héparine non fractionnée, les pentasaccharides et les anticoagulants oraux directs (AOD).

Les auteurs ont cherché à évaluer un effet dose dans l'utilisation d'héparine en séparant les essais utilisant des héparines à faible dose et à dose intermédiaire, selon des définitions qui leur étaient propres. Par exemple, dans le cas d'une HBPM telle que l'énoxaparine, la faible dose correspond à une dose journalière de 20 mg qui est également la dose autorisée par l'Agence européenne du médicament (EMA), précisent-ils.

Dans l'analyse, les résultats ont été séparés selon qu'ils avaient été obtenus comparativement à un placebo ou à une absence d'intervention.

La méta-analyse portait sur 44 études publiées entre 1973 et 2016, regroupant un total de 90.095 patients (46,5% de femmes, 68,5 ans en médiane). Ceux-ci avaient majoritairement été hospitalisés pour des maladies aiguës (66%) ou après un accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique (26%), pour une durée d'intervention de 10 jours en médiane.

Dans les études contre placebo, aucune intervention médicamenteuse n'a permis d'améliorer la mortalité toutes causes, selon l'analyse de 36 études rassemblant 70.404 patients dont 8% sont décédés. En revanche, quand la comparaison était faite avec une absence d'intervention, les utilisations de pentasaccharides ou d'une dose intermédiaire d'HBPM étaient associées à des réductions de mortalité, avec des odds ratio (OR, risque relatif rapproché) de 0,44 et 0,79 respectivement.

Le bénéfice contre les TEV symptomatiques a été évalué à partir de 32 études incluant 84.903 patients, avec 749 cas de TEV (0,9%). Par rapport à un placebo, seule une dose intermédiaire d'héparines de faible poids moléculaire était associée de manière claire à une réduction du risque (OR de 0,66). Toutefois, toutes les interventions médicamenteuses citées ont démontré une réduction du risque en comparaison d'une absence d'intervention.

Le risque hémorragique a été estimé à l'aide de 39 études qui rassemblent un total de 84.483 patients, dont 793 cas d'hémorragie importante (0,9%). Une augmentation du risque hémorragique, en comparaison d'un placebo, est associée aux interventions à base d'une dose intermédiaire d'héparine non fractionnée (OR de 2,63) ou d'anticoagulants oraux directs (AOD, OR de 2,31). Par rapport à une absence d'intervention, quasiment tous les traitements sont associés à un accroissement du risque.

Enfin, le risque d'effets indésirables majeurs a été évalué sur la base de huit études regroupant 17.002 patients au total pour lesquels 1.039 cas d'événements secondaires importants (6,1%) ont été recensés. Une augmentation du risque est surtout associée l'héparines non fractionnée utilisée en dose intermédiaire (OR de 2,19).

Les auteurs concluent qu'une intervention à base d'HBPM à dose intermédiaire présente la meilleure balance bénéfice-risque et que les interventions utilisant des AOD ou de l'héparine non fractionnée à dose intermédiaire ont les profils les moins favorables.

Source: APMnews