Fibrillation atriale : le diltiazem ajouté aux AOD augmente le risque hémorragique

Publié le mercredi 3 août 2022
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WASHINGTON, 28 juillet 2022 (APMnews) - L'utilisation concomitante du diltiazem et d'anticoagulants oraux directs (AOD) est associée à une augmentation du risque hémorragique par rapport aux AOD seuls chez les patients ayant une fibrillation atriale, avec ou sans néphropathie, selon une étude publiée dans le Journal of the American Heart Association (JAHA).

Les AOD sont recommandés, de préférence à la warfarine, chez les patients ayant une fibrillation atriale pour réduire le risque d'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique, mais des interactions peuvent exister avec certains traitements, en particulier les inhibiteurs de la glycoprotéine P (P-gp) et du cytochrome P450 3A4 (CYP3A4). Ceux-ci peuvent augmenter les concentrations plasmatiques d'AOD et donc le risque hémorragique, a fortiori chez les patients ayant une néphropathie chronique, rappellent les auteurs.

Le diltiazem est un inhibiteur modéré de CYP3A4/P-gp couramment utilisé dans la fibrillation atriale. Il augmente la concentration plasmatique des AOD apixaban de 31% et rivaroxaban de 40% lorsqu'il est co-administré. La Food and Drug Administration (FDA) recommande d'éviter l'utilisation concomitante de ces inhibiteurs modérés et du rivaroxaban, chez les insuffisants rénaux, mais ne donne aucune directive concernant l'utilisation de l'apixaban ou du dabigatran avec le diltiazem, du fait du peu de données disponibles, soulignent Yunwen Xu de la Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health à Baltimore (Maryland) et ses collègues.

Ils ont examiné le risque hémorragique associé à l'utilisation concomitante du diltiazem et des AOD, auprès de 4.544 patients souffrant de fibrillation atriale. Parmi eux, 1.583 recevaient le rivaroxaban (Xarelto*, Bayer), 2.373 l'apixaban (Eliquis*, Bristol Myers Squibb/Pfizer) et 588 le dabigatran (Pradaxa*, Boehringer Ingelheim).

Au total, 15% des patients prenaient du diltiazem à l'initiation de leur AOD, et 5% ont initié le diltiazem au cours du suivi. Le suivi médian depuis l'initiation de l'AOD était de 182 jours.

L'utilisation du diltiazem en plus d'un AOD, par rapport à un AOD seul, était associée à une augmentation significative de 56% du risque d'hospitalisation liée à une hémorragie, et de 84% du risque d'hémorragie majeure.

Chez les patients sous rivaroxaban, l'incidence des hospitalisations liées à une hémorragie était deux fois plus élevée avec la co-administration de diltiazem (8,7 contre 4,3 évènements pour 100 personnes-années), soit un risque relatif augmenté de 90% après ajustement. Le risque d'hémorragie majeure était également doublé.

Sous apixaban, l'incidence des hospitalisations liées à une hémorragie était de 7,2 pour 100 patients-années en cas de co-administration de diltiazem contre 4,6 pour 100 patients-années avec l'AOD seul, soit un risque relatif ajusté augmenté de 75%. Le risque d'hémorragie majeure était triplé avec le diltiazem.

Sous dabigatran, il n'y a eu que 7 évènements hémorragiques associés à l'exposition au diltiazem, sans association significative, soulignent les auteurs.

L'augmentation du risque hémorragique avec la co-administration de diltiazem était observée aussi bien chez les patients ayant une néphropathie chronique (taux de filtration glomérulaire estimé inférieur à 60 ml/min pour 1,73 m²) que sans.

Les chercheurs n'ont pas observé d'augmentation du risque hémorragique en co-administrant diltiazem et warfarine, ce qui signifie que ces résultats sont spécifiques à l'utilisation concomitante du diltiazem et d'AOD, notent-ils.

"D'autres médicaments que le diltiazem représentent probablement un choix plus sûr pour réduire le risque d'hémorragie chez les patients sous rivaroxaban ou apixaban", concluent les auteurs.

(JAHA, publication du 5 juillet)

Source: APMnews

Mots clés: Médicament Médicament , Rythmologie Rythmologie

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