Fibrillation atriale : des données cliniques en faveur de la prise rapide d'anticoagulants oraux lors d'un AVC ischémique

La prise d'anticoagulants oraux directs (AOD) en cas de fibrillation atriale réduit le risque de survenue d'un AVC ischémique et d'une embolie systémique, rappellent Urs Fischer du CHU de Bâle en Suisse et ses collègues.

En revanche, quand un AVC ischémique survient, il existe des incertitudes quant à l'influence sur le risque de récidive d'AVC et d'hémorragie, de la rapidité avec laquelle un traitement par AOD est initié: une initiation trop rapide pourrait augmenter le risque d'hémorragie intracrânienne, quand une mise en place trop tardive pourrait accroître celui de récidives d'AVC ischémique.

L'objectif de cet essai randomisé ELAN, mené dans 103 sites cliniques de 15 pays, essentiellement en Europe, a été d'évaluer l'efficacité et la sécurité de l'initiation rapide d'un traitement par anticoagulants oraux directs, en comparaison d'une initiation plus tardive, chez des patients ayant eu un AVC ischémique récent et sujets à une fibrillation atriale.

Les 2.013 participants inclus ont été randomisés à parts égales entre un traitement initié rapidement (dans les 48 heures en cas d'AVC léger ou modéré et à J6 ou J7 en cas d'AVC majeur) ou plus tardivement (à J3 ou J4 en cas d'AVC léger, J6 ou J7 en cas d'AVC modéré et J12, J13 ou J14 en cas d'AVC majeur).

L'étendue de la zone lésée était déterminée par imagerie avant la randomisation. L'AVC était léger pour 37% des participants, modéré pour 40% et majeur pour 23%.

Le critère principal d'évaluation était un composite entre AVC ischémiques récurrents, embolies systémiques, saignements extracrâniens majeurs, hémorragies intracrâniennes symptomatiques et décès d'origine vasculaire au cours des 30 jours suivant la randomisation. Ceci a concerné 2,9% des participants ayant débuté le traitement par AOD précocement, contre 4,1% de ceux l'ayant initié plus tardivement.

Une récidive d'AVC ischémique à J30 a concerné 1,4% des patients traités précocement et 2,5% de ceux traités tardivement, et respectivement 1,9% et 3,1% à J90.

La part de patients concernés par une hémorragie intracrânienne à J30 était faible dans les deux groupes (0,2%, soit 2 participants dans chaque groupe).

Les chercheurs précisent ne pas avoir testé la supériorité ou la non-infériorité de la stratégie évaluée car les résultats de l'étude étaient destinés à "fournir des données qualitatives utiles pour les cliniciens".

Ils indiquent que "l'effet de l'initiation précoce des AOD sur l'incidence du critère composite, en comparaison avec l'initiation tardive, est compris (sur la base des intervalles de confiance) entre une baisse de 2,8 points de pourcentage et une hausse de 0,5 point". Selon eux, une "initiation précoce peut par conséquent être encouragée si elle est indiquée ou souhaitée".

(NEJM, publication en ligne du 24 mai)

Source: APMnews