Fibrillation atriale : l'anticoagulation orale reste sous-optimale en France après l'introduction des AOD

Publié le lundi 13 mai 2019
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LONDRES, 10 mai 2019 (APMnews) - L'anticoagulation orale chez les patients atteints de fibrillation atriale s'est améliorée en France après l'introduction des anticoagulants oraux directs (AOD), mais reste sous-optimale et sujette à des prescriptions inadaptées, selon une étude publiée dans BMJ Open.

Plus faciles d'emploi, les AOD ont une efficacité similaire voire supérieure à la warfarine pour la prévention des accidents vasculaires cérébraux (AVC) chez les patients atteints de fibrillation atriale non valvulaire, et leur utilisation de préférence à celle des antivitamines K (AVK) a été validée dans les recommandations européennes en 2016 dans cette indication. L'arrivée des AOD était supposée améliorer l'utilisation sous-optimale de l'anticoagulation orale. Par ailleurs, les recommandations européennes écartent désormais les anti-agrégants plaquettaires chez ces patients.

Sur la base des données de l'assurance maladie (Sniiram) et du programme de médicalisation des systèmes d'information (PMSI), Géric Maura de la Caisse nationale de l'assurance maladie (Cnam) à Paris et de l'Inserm à Bordeaux et ses collègues ont cherché à établir l'évolution de l'utilisation des anticoagulants oraux après l'introduction des AOD, et les profils d'utilisation des AOD chez les nouveaux utilisateurs d'anticoagulation orale, parmi les patients atteints de fibrillation atriale en France.

Les patients atteints de fibrillation atriale ont été identifiés en 2011, avant la mise à disposition des AOD en France, et en 2016, alors que 3 AOD (dabigatran, rivaroxaban, apixaban) étaient remboursés en France en prévention des AVC. La couverture des AOD a aussi été calculée pour 2013, première année calendaire au cours de laquelle des AOD étaient disponibles en France. Les chercheurs ont en outre réalisé une étude de cohorte incluant les patients atteints de fibrillation atriale et initiant un traitement anticoagulant oral en 2015-2016.

Entre 2011 et 2016, l'utilisation des traitements anticoagulants oraux a progressé de 16% tandis que les traitements anti-agrégants plaquettaires ont reculé de 22% chez les patients atteints de fibrillation atriale. Mais en 2016, la couverture restait sous-optimale, 66% seulement des patients recevant un traitement anticoagulant oral.

Les patients sous anticoagulants recevaient en outre préférentiellement un AVK, dans 62% des cas, plutôt qu'un AOD, en 2016. Cela se vérifiait aussi chez les patients âgés (67% sous AVK) et ceux ayant un antécédent d'évènement thrombo-embolique artériel (63,5%), les plus à risque d'AVC.

Parmi près de 193.000 nouveaux utilisateurs d'anticoagulants oraux identifiés avec une fibrillation atriale en 2015-2016, les AOD étaient initiés plus souvent (66,3%) que les AVK, y compris chez les patients à risque élevé d'AVC (57,8%).

Dans 40% des nouvelles prescriptions d'AOD, une dose réduite était prescrite. Les auteurs estiment que près d'un nouvel utilisateur d'AOD sur 3 ayant une fibrillation atriale et à risque d'AVC reçoit une dose inadaptée (trop faible) d'AOD au départ.

En outre, dans 15% des cas, l'utilisation de l'AOD était considérée hors AMM [autorisation de mise sur le marché] ou dans une indication non approuvée. Par exemple, 8,5% des nouveaux utilisateurs avaient une valvulopathie cardiaque.

Des médicaments augmentant le risque hémorragique étaient pris concomitamment aux AOD par 30% des nouveaux utilisateurs.

Ces résultats montrent que les traitements anticoagulants oraux ont augmenté de façon modeste après l'introduction des AOD pour la prévention des AVC dans la fibrillation atriale en France, et que les AOD constituent désormais le traitement anticoagulant oral de préférence lors de l'initiation. Mais les résultats suggèrent aussi la nécessité persistante d'amélioration, notamment en termes de prescription adaptée, au regard des traitements concomitants et du choix de la dose initiale, concluent les auteurs.

(BMJ Open, publication en ligne du 20 avril)

Source : APM News

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