Chirurgie cardiaque : une prescription de fibrinogène contraire aux recommandations dans 64% des cas

L'étude observationnelle prospective multicentrique FIBCARD a été menée afin d'analyser le respect des recommandations de la société européenne d'anesthésie (ESA) 2017 concernant la prescription des concentrés de fibrinogène chez les patients de chirurgie cardiaque, à savoir la présence d'un saignement et une concentration mesurée/suspectée de fibrinogène inférieure à 2g/L.

Elle a inclus, dans 14 centres en France, 2.665 patients de chirurgie cardiaque adulte avec circulation extracorporelle (CEC). Parmi eux, 374 ont reçu au moins 1 concentré de fibrinogène, soit 14%. Cette proportion allait, selon le centre, de 0% à 31%, a rapporté le Pr Dan Longrois de l'hôpital Bichat-Claude Bernard à Paris (AP-HP), lors d'une session Hot Topics.

Parmi les patients ayant reçu du fibrinogène, 64,4% ne rentraient pas dans le cadre des recommandations.

Parmi les patients n'en ayant pas reçu, 5,1% auraient dû en recevoir selon les recommandations.

"Plus d'une fois sur 2, on se trompe", a commenté Dan Longrois. Ces prescriptions sont faites "dans le doute", a-t-il estimé. Or un test visco-élastique, servant à mesurer la concentration de fibrinogène, "coûte 45 euros, alors qu'un flacon de fibrinogène coûte plus de 700 euros", a-t-il fait remarquer.

"Si on utilisait des tests visco-élastiques, on ferait des économies monumentales," a-t-il déclaré.

Cette étude reflète le problème de la gestion du saignement chirurgical, a commenté Catherine Paugam-Burtz (hôpital Beaujon, Clichy, Hauts-de-Seine, AP-HP), modératrice de la session. "On est tous sensibilisés au traitement précoce de la coagulopathie depuis quelques années", et les résultats montrent que "quand ça saigne, les médecins déclenchent ça".

La question ne se pose pas pour les saignements importants. Le problème se pose pour les saignements intermédiaires, a confirmé Dan Longrois: "C'est le doute, la gestion de l'incertitude. A la lumière de ces résultats, dans le doute d'un saignement hémorragique, massif, on donne. Je pense que c'est cette gestion de l'incertitude qu'il faut affiner".

"Mon objectif est éventuellement, à partir de ces données, de modéliser et de proposer des aides à la décision. Dans le doute, abstenez-vous et attendez" les résultats des tests viscoélastiques, a-t-il ajouté.

La modératrice a également souligné que cette situation a aussi été décrite en traumatologie et en obstétrique. "Quand on a un groupe intermédiaire, à force qu'on ait acquis la conviction de la nécessité de la précocité du traitement de la coagulopathie, on balance des packs de transfusion très toniques. On n'a pas envie d'être en retard, mais on est peut-être trop en avance."

Dan Longrois a souligné que dans son étude, c'est même un "saupoudrage" qu'il a observé: "Dans le doute, on joue la carte mais partiellement, on saupoudre, on donne un PFC, un culot, et un flacon de 1g de fibrinogène. Je pense que là, le saupoudrage c'est clairement non, si on joue la carte il faut la jouer vraiment".

C'est pour ces zones grises que "les tests visco-élastiques doivent dire tout simplement: 'si on est dans les limites de ce qui est attendu, ne donnez pas'!", a-t-il recommandé.

L'utilisation des tests visco-élastiques a été mesurée également dans cette étude. "Elle était anecdotique, voire nulle", a-t-il indiqué.

Source : APMnews