Chirurgie cardiaque : le levosimendan pré-opératoire réduit la mortalité dans les pontages coronaires isolés

L'agent inotrope et vasodilatateur levosimendan a fait l'objet de plusieurs études pour le traitement et la prévention du syndrome de bas débit cardiaque et d'autres complications de la chirurgie cardiaque, sans pour autant démontrer de supériorité sur un placebo dans les essais randomisés contrôlés à grande échelle.

Toutefois, des méta-analyses récentes ont suggéré une réduction de la mortalité chez les patients présentant une dysfonction ventriculaire gauche. Mais les études impliquées sont très hétérogènes, en particulier concernant les types de chirurgie, et à haut risque de biais, rappellent Thibaut Caruba de l'hôpital européen Georges-Pompidou (HEGP, Paris, AP-HP) et ses collègues.

Une autre analyse de sous-groupe récente d'un large essai randomisé a suggéré un effet différentiel selon le type de chirurgie, avec une réduction de la mortalité à 90 jours chez les patients recevant un pontage coronaire isolé, mais pas chez ceux recevant une chirurgie valvulaire ou une chirurgie combinée.

Afin de confirmer ces résultats exploratoires, Thibaut Caruba et ses collègues ont mené une analyse poolée des deux essais randomisés contrôlés multicentriques LEVO-CTS et LICORN, à faible risque de biais, qui ont comparé le levosimendan prophylactique à un placebo, administré avant la chirurgie cardiaque, sur la mortalité à 90 jours, avec une analyse spécifique des effets différentiels selon le type de chirurgie, le recours à des bêtabloquants, la sévérité de la dysfonction ventriculaire gauche.

Ces deux essais ont porté sur 1.084 patients ayant une fraction d'éjection ventriculaire gauche inférieure ou égale à 40%, dont 809 recevant un pontage coronaire et 275 une chirurgie combinée (pontage + chirurgie de remplacement valvulaire).

A 90 jours, 72 patients étaient décédés. Le risque de décès n'était pas différent entre le groupe levosimendan et le groupe placebo, avec un risque (hazard ratio, HR) de 0,73 mais non significatif.

Toutefois une interaction significative entre le type de chirurgie et le traitement évalué a été mise en évidence. Il y avait ainsi une réduction significative de 61% du risque de mortalité à 90 jours (HR = 0,39) dans le sous-groupe de patients recevant le pontage coronaire isolé.

A contrario, dans le groupe recevant la chirurgie mixte, le risque de décès n'était pas significativement réduit (HR = 1,73).

Les auteurs ont également réalisé une méta-analyse de six essais randomisés contrôlés, y compris LICORN et LEVO-CTS, les moins à risque de biais, portant au total sur 1.441 patients. Ce travail confirme les effets différentiels du levosimendan sur la mortalité à 30 jours entre les deux sous-groupes. La réduction du risque mesurée par la méthode des odds ratio (OR), était de 61% avec le levosimendan dans le groupe recevant le pontage coronaire seul tandis que dans le groupe recevant la chirurgie mixte l'OR était de 1,25, non significatif.

Ces résultats demandent confirmation dans un essai prospectif spécifique, suggèrent-ils.

Source: APMnews