Antidiabétiques et effet cardiovasculaire : les mécanismes du bénéfice du liraglutide restent indéterminés

Le Pr Bernard Charbonnel du CHU de Nantes s'exprimait lors d'un "atelier" du congrès intitulé "analyse critique des grands essais cardiovasculaires au cours du diabète".

Il a notamment évoqué les essais récents dans lesquels de nouveaux antidiabétiques étaient comparés à un placebo, en plus d'un traitement antidiabétique standard (mais en se restreignant aux études sur les seuls médicaments qui sont actuellement commercialisés en France: l'étude EMPAREG-OUTCOME notamment, n'a pas été abordée, l'empagliflozine n'étant pas disponible).

Ces grandes études de morbimortalité cardiovasculaire ont été demandées par la Food & Drug Administration (FDA) afin de vérifier l'absence de risque cardiovasculaire de ces médicaments, a rappelé le spécialiste. Il a ainsi souligné le fait que la question posée n'était pas "est-ce que faire baisser la glycémie [avec tel médicament] réduit les complications ?", mais était uniquement une question de sécurité des médicaments étudiés.

Or, ces études sont parfois considérées comme des études d'efficacité, notamment LEADER puisqu'elle a montré, de façon inattendue, un bénéfice alors que ça n'était pas l'objectif de l'essai.

La baisse de 13% des événements cardiovasculaires -avec principalement une baisse de 22% de la mortalité- (cf APM FB5O8QFHJ) dont se félicite maintenant le laboratoire était une "surprise", a-t-il estimé.

"Il n'y a pas d'explication à ce bénéfice, comparé à la neutralité de la sitagliptine [Januvia, Merck & co] dans l'étude TECOS", a-t-il noté.

Est-ce lié à un bon contrôle de la glycémie ? Il y a eu certes en tout début d'étude une baisse de l'hémoglobine glyquée (HbA1c) avec le liraglutide comparé au placebo, mais très rapidement, comme les patients du groupe placebo ont reçu d'autres médicaments pour contrôler la glycémie, in fine les résultats étaient similaires dans les 2 bras. Et la légère différence d'exposition au glucose liée à cette différence initiale ne peut à elle seule expliquer l'effet cardiovasculaire, a estimé le Pr Charbonnel.

"On pense qu'il y a sans doute d'autres propriétés que les seules propriétés hypoglycémiantes" qui peuvent expliquer cela. Mais encore faut-il les identifier.

La baisse du risque d'hypoglycémie -qui serait surtout liée au fait qu'il y avait plus de traitements par insuline dans le groupe contrôle- pourrait contribuer à l'explication.

Est-ce l'effet du liraglutide sur la perte de poids ? Ou la légère diminution de la pression systolique ? L'hypothèse d'une action directe des analogues du GLP-1 sur le coeur a aussi été avancée, note-t-il. Mais peut-être l'effet observé résulte-t-il de "l'addition de ces différents petits bénéfices".

Des études en cours sur l'exénatide hebdomadaire (Bydureon, AstraZeneca) et le dulaglutide (Trulicity, Lilly) sont en cours et permettront de voir s'il s'agit d'un effet classe ou d'une particularité du liraglutide, ce qui aidera à comprendre, a noté le spécialiste.

Quant aux implications de l'étude LEADER pour la pratique, il a précisé que le bénéfice cardiovasculaire était présent surtout chez les patients de l'étude qui avaient déjà des antécédents cardiovasculaires, mais pas chez ceux qui étaient à risque mais n'avaient pas eu d'événement cardiovasculaire. Il apparaît donc prématuré d'envisager un changement des algorithmes de traitement pour ces derniers.

Source : APM International