Angioplastie : le volume d’actes par praticien inversement associé à la mortalité hospitalière

En 2013, l’American College of Cardiology (ACC), l’American Heart Association (AHA) et la Society for Cardiovascular Angiography and Interventions (SCAI) ont abaissé de 75 à 50 le nombre minimum recommandé d’angioplasties qu'un praticien doit réaliser annuellement (moyenné sur deux ans).

Cette décision ne reposait pas sur des données objectives, rappellent Alexander Fanaroff, de la Duke University à Durham (Caroline du Nord) et ses collègues. Mais les experts avaient estimé que la sécurité croissante des méthodes d’angioplastie devrait gommer l’effet opérateur-dépendant.

Les auteurs ont recueilli, dans le registre américain de données cardiovasculaires et sur la période juillet 2009-mars 2015, les données concernant 10.496 angioplasticiens ayant réalisé 3.747.866 actes sur 1.584 sites.

Il ressort de leur étude que le nombre médian annuel de 59 angioplasties par praticien était à peine supérieur au seuil recommandé et que 44% des angioplasticiens présentaient un volume d’actes inférieur.

Le volume d'actes apparaît, comme attendu, associé non seulement au taux de succès de la procédure mais aussi aux chances de survie du patient. Mais aucun seuil n'a pu être identifié, rendant le seuil recommandé arbitraire.

Le taux de succès de la procédure était élevé dans tous les cas (>92,5%) mais il l’était significativement plus chez les angioplasticiens à fort volume d’activité, réalisant plus de 100 angioplasties par an (94,2%), par rapport à ceux de faible volume d’activité, réalisant moins de 50 angioplasties par an (92,6%).

Quant à la mortalité intra-hospitalière, elle était, après ajustements, de 16% plus élevée avec les praticiens de faible volume d’activité par rapport à ceux de forte activité. Les auteurs soulignent que le lien entre volume d’activité et pronostic du patient perdure mais que la différence de risque s’atténue par rapport à autrefois.

Ce lien entre volume d’activité et mortalité semble par ailleurs plus fort chez les patients à faible risque, ceux présentant un angor stable, sans doute parce que dans les cas les plus à risque (infarctus avec sus-élévation du segment ST), d’autres facteurs influencent plus la mortalité que l’expérience de l’opérateur, suggèrent les auteurs.

Ca dépend aussi des procédures adoptées et du volume d'actes de l'établissement

Certaines caractéristiques de la procédure atténuent le lien entre volume d’activité et mortalité intra-hospitalière.

Les praticiens à fort volume d’activité se distinguent en effet aussi par la voie d’abord qu’ils utilisent (plus souvent radiale) et par le choix de traitement antithrombotique (plus souvent des GpIIb/IIIa), par rapport à ceux de faible activité. Or, ces stratégies peuvent avoir un impact sur le pronostic des patients.

Le volume d'actes du centre est également important. Les patients pris en charge par des praticiens à faible volume d’activité dans des centres réalisant peu d’angioplasties ont en effet un risque de mortalité intra-hospitalière plus élevé que ceux pris en charge par des praticiens à faible volume d’activité dans des centres à forte activité. L’équipe environnante, les pratiques de prescription ou les modalités d’intervention pourraient offrir un filet de sécurité amortissant le risque associé à leur faible activité.

Mais les praticiens à faible activité permettent un accès de proximité

Les auteurs notent que les angioplasticiens à faible volume d’actes travaillaient plus souvent dans des hôpitaux de taille petite ou moyenne, en zone rurale. Ils réalisaient plus souvent des interventions moins complexes, chez des patients avec moins de comorbidités, mais traitaient plus souvent des infarctus avec sus-élévation du segment ST (ST+), considérés comme des cas urgents par crainte d’une évolution létale.

Ainsi, ils soulignent que ces praticiens à faible volume d’activité réalisent un nombre disproportionné d’actes en urgence et semblent jouer un rôle important dans le maintien de l’accès à l’angioplastie primaire en cas d’infarctus ST+.

Pour autant, la hausse du risque de mortalité, même modeste, suggère selon eux qu'il faudrait renforcer l’amélioration de la qualité des procédures, afin de continuer à garantir l’accès à l’angioplastie primaire tout en améliorant le pronostic des patients.

(JACC, publication en ligne du 20 juin 2017)

Source : APM International