La troponine ultrasensible dans l’évaluation des patients avec infarctus du myocarde

Mis à jour le mardi 4 septembre 2018
dans

Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018

Florence Vandevelde

 

 

L’étude HighSTEACS a été résumée par Florence Vandevelde, interne de Rouen et membre du CCF.

HighSTEACS: High-sensitivity Troponin in the Evaluation of patients with Acute Coronary Syndrome

Présentée dans les recommandations de l’ESC 2018, plaçant au centre du diagnostic l’élévation de la troponine ultrasensible (hs-cTnI) (> 99ème percentile), reflet de l’ischémie clinique, la quatrième définition de l’infarctus du myocarde (IDM) questionne le pronostic de mortalité cardiovasculaire à un an chez les patients dont le diagnostic d’IDM a été posé par l’élévation de la troponine ultrasensible.

L’objectif de l’étude

L’apport diagnostic de la troponine ultrasensible permet-il de diminuer la survenue d’un infarctus du myocarde ou la mortalité cardiovasculaire à un an des patients consultant pour suspicion de syndrome coronarien aigu (SCA) ?

Les méthodes utilisées

Il s’agit d’un essai randomisé en groupe, avec étapes, mené dans dix hôpitaux d’Écosse.
La période d’inclusion se divise en deux phases : la phase de validation, avec dosage de la troponine I (cTnI) orientant la prise en charge clinique et para-clinique (6 mois) ; puis la phase de mise en oeuvre, durant laquelle la hs-cTnI conditionne la prise en charge clinique et para-clinique comparées dans l’étude (6 à 24 mois).

Un dosage de la c-TnI et de la hs-cTnI a été effectué sur les mêmes échantillons au cours de chacune des phases : les seuils étaient de de 34 ng/L chez les hommes et 16 ng/L chez les femmes ; les patients étant « reclassés » en cas d’élévation de l’hs-cTnI au-delà des seuils.
Les registres ont été utilisés pour la mortalité cardiovasculaire ou la survenue d’un infarctus de type 1 ou 4b à un an de l’inclusion.

Les résultats

48 282 patients ont été inclus entre juin 2013 et mars 2016 (âge moyen 61 ans, 53% d’hommes, 39% pendant la phase de validation). 10 360 patients (21%) ont eu des taux de hs-cTnI > 99%, 1771 (17%) d’entre eux ont été reclassés par la seule élévation de la troponine ultrasensible, alors que la c-TnI était négative. Les patients reclassés étaient plus âgés que ceux diagnostiqués lors de la phase de validation, le plus souvent des femmes, présentant moins souvent des modifications de l’ECG et comparables en termes de motif de recours (douleur thoracique) ou d’antécédent de coronaropathie.
On ne note pas de différence entre les inclusions en phase de validation ou de mise en œuvre concernant le critère de jugement principal (OR 1,10 – IC95% 0,75-1,61).

 

Les patients « reclassés » souffraient moins souvent d’infarctus du myocarde de type 1 que ceux identifiés par une élévation de la cTnI (515 (33%), versus 4513 (60%)), et plus fréquemment de souffrance myocardique (796 (51%), vs 2014 (27%)).

Concernant la prise en charge, les patients identifiés lors de la phase de mise en oeuvre (guidée par la hs-TnI) ont plus souvent été coronarographiés (11% versus 4% dans la phase de validation), sans que cela majore de façon significative le taux d’angioplastie (5% versus 3%), et ont plus souvent reçu des traitements antiagrégants plaquettaires, sans majoration des événements hémorragiques entre les deux groupes.
On note également une diminution du temps de séjour en cas de hs-TnI négative.

Conclusion

Le dosage de la troponine ultra-sensible permet de reclasser 30 % des patients, en « ischémie myocardique », avec 1/3 d’entre eux « infarctus de type 1 », sans changer cependant de façon significative la mortalité cardiovasculaire ou la survenue d’un infarctus du myocarde (type 1 ou 4b) à un an.

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