La prise en charge invasive des syndromes coronariens aigus sans élévation persistante du segment ST (étude VERDICT)

Mis à jour le vendredi 7 septembre 2018
dans

Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018

Julie Burdeau

 
Julie Burdeau, membre du CCF et interne de cardiologie de Rouen a résumé rien que pour vous l’étude VERDICT présentée lors de l’ESC 2018
 

La période optimale de prise en charge invasive du syndrome coronarien aigu (SCA), sans sus décalage persistant du segment ST, n’est pas bien définie.
L’hypothèse testée est celle qu’une coronarographie diagnostique associée si besoin à une revascularisation, à la phase précoce (< 12 heures) du SCA sans sus décalage persistant du segment ST, est supérieure à une prise en charge invasive (dans les 48h à 72 heures).

Le principe de l’étude

Il s’agit d’une étude multicentrique danoise, prospective, randomisée en 1 : 1, ouverte et comprenant deux bras.

Dans le premier groupe, les patients bénéficiaient d’une coronarographie diagnostique +/- thérapeutique dans les 12 premières heures de la prise en charge. Dans le second, ils recevaient les thérapeutiques non invasifs en soins intensifs, pendant les 48 à 72 premières heures.

Tous les patients inclus présentaient une suspicion de SCA sans sus décalage persistant du segment ST, avec un électrocardiogramme modifié correspondant à un nouveau signe d’ischémie et/ou une élévation de la troponine.

Le critère de jugement principal était un critère combiné : toutes causes de décès, récidive d’infarctus du myocarde (IDM) non fatal, nouvelle hospitalisation pour ischémie myocardique réfractaire ou hospitalisation pour insuffisance cardiaque (IC) aiguë.

Les principaux résultats

De novembre 2010 à juin 2016, 2147 patients ont été randomisés, dont 1075 dans le bras prise en charge précoce et 1072 dans le bras prise en charge standard dans les 48 à 72 premières heures.

  • Les patients du premier groupe ont bénéficié d’une coronarographie en une médiane de 4.7 heures après la randomisation.
  • Les patients du deuxième groupe ont eu l’exploration invasive en une médiane de 61.6 heures.

Une revascularisation coronarienne fut réalisée chez 88.4 % des patients ayant reçus une prise en charge précoce, et chez 83.1 % des patients ayant eu une prise en charge standard.

Après une durée médiane de 4.3 ans (écart type : 4.1 -4.4), 296 patients (soit 27.5%) du groupe de prise en charge invasive précoce, et 316 patients (soit 29.5%) du groupe de prise en charge standard ont présenté un évènement du critère de jugement principal (HR 0.92 [0.78 – 1.08]). Il n’y a donc pas de différence significative sur le critère de jugement principal, que la coronarographie soit réalisée précocement ou, comme selon les recommandations, dans les 48 à 72 heures.

Une étude en sous-groupes a montré que les patients avec un score de GRACE > 140 bénéficiant d’une prise en charge invasive précoce présentaient moins d’évènements graves, compris dans le critère composite de jugement principal, contrairement à ceux ayant bénéficié d’une prise en charge standard (HR 0.81 IC95% [0.67 – 1.01, p = 0.023).
On peut noter que, parmi l’évaluation des critères secondaires composant le critère de jugement principal, deux critères reviennent favorables à une prise en charge précoce :

  • Hospitalisation pour une récidive d’infarctus du myocarde non fatal : HR 0.73 [IC 0.56 – 0.96] ; p = 0.025
  • Hospitalisation pour insuffisance cardiaque : HR [IC 0.60 – 1.01] ; p = 0.06

Conclusion

Dans le syndrome coronarien aigu sans sus décalage persistant du segment ST, une prise en charge invasive précoce (12 premières heures du diagnostic) n’a pas montré son bénéfice sur un critère de jugement composite, en comparaison à une prise en charge standardisée, comprenant la réalisation d’une coronarographie et d’une revascularisation coronarienne si nécessaire dans les 48 à 72 heures du diagnostic.
Quant aux études en sous-groupes, elles ont montré qu’il ne faut pas négliger les patients ayant un score de GRACE > 140, malgré un résultat non significatif et un design d’étude non créé pour répondre à cette question.

Références

Klaus F Kofoed et al. ; Early Versus Standard Care Invasive Examination and Treatment of Patients with Non-ST-Segment Elevation Acute Coronary Syndrome: The VERDICT ; AHA ; August 28, 2018.

 

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