GLOBAL LEADERS : étude comparative entre une monothérapie ticagrélor à long-terme et une double anti-agrégation plaquettaire (DAPT)

Mis à jour le lundi 10 septembre 2018
dans

Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018

Michel Zeitouni

 

Ce résumé d’étude vous est proposé par Michel Zetouni, interne en cardiologie à Paris et membre du Collège des Cardiologues en Formation.

Dans GLOBAL LEADERS, la DAPT usuelle suivie de l’aspirine au long cours reste le leader face au ticagrélor en monothérapie après angioplastie.

Les messages clés

Cette étude randomisée et contrôlée a comparé le ticagrélor en monothérapie précoce -dès 1 mois - et au long cours – 23 mois - contre une bithérapie antiplaquettaire usuelle pendant 12 mois suivi d’aspirine pendant 12 mois.  Les 15 968 patients inclus étaient traités par stents actifs toute indication : la moitié en angioplastie élective, la moitié pour des syndromes coronariens aigus (SCA) ST- et SCA ST+. À 2 ans, la monothérapie par ticagrélor n’était pas supérieure au traitement de référence vis à vis du critère de jugement principal comprenant mortalité toute cause et infarctus du myocarde.

La question posée

Le ticagrélor en monothérapie précoce et au long cours peut-il faire mieux qu’une DAPT usuelle de 12 mois suivie d’aspirine au long cours ?

Cette question soulevée par l’étude reflète le courant actuel des essais d’antithrombotique visant à évaluer la suppression de l’aspirine dans la maladie coronaire, au profit de nouveaux antiplaquettaires ou anticoagulants plus performants. Pour le moment, seules les stratégies introduisant des molécules « on top/ en plus » de l’aspirine ont montré des bénéfices.

Dans GLOBAL LEADERS, les investigateurs ont ainsi testé le ticagrélor en monothérapie à deux phases clés de la maladie coronaire : la phase précoce – 1 mois après angioplastie – et la prévention secondaire au long cours.

La méthode de l’étude

GLOBAL LEADERS est un essai randomisé, ouvert, multicentrique avec des inclusions dans 18 pays au total.

Les critères d’inclusions étaient les patients traités par angioplastie par stent actif biolimus A9 quelle que soit l’indication – élective ou syndrome coronarien aigu.

La randomisation assignait les patients en 2 groupes :

Cette randomisation était stratifiée par centre et par indication d’angioplastie.

Le critère de jugement principal était évalué à 2 ans : critère composite de mortalité toutes causes et infarctus du myocarde.

Le critère de jugement de tolérance et sécurité était les évènements hémorragiques selon les classes BARC.

Les visites de suivi étaient programmées à 30 jours, 3, 6, 12, 18 et 24 mois après la procédure.

L’hypothèse statistique utilisée était celle d’une supériorité du groupe interventionnel monothérapie par ticagrélor, avec une réduction de 20 % des évènements ischémiques décès cardiovasculaire et infarctus du myocarde.

Kaplan Meier du critère de jugement principal décès, toutes causes et infarctus du myocarde (ESC 2018)

Figure : Kaplan Meier du critère de jugement principal décès, toutes causes et infarctus du myocarde (ESC 2018)

Les principaux résultats

Entre juillet 2013 et novembre 2015, 15 968 patients ont été randomisés : 7980 patients dans le groupe intervention et 7988 dans le groupe contrôle. La moyenne d’âge des patients était de 64 ans, un quart d’entre eux étaient diabétiques. La moitié de ces patients étaient admis pour des syndrome coronariens aigues, l’autre moitié pour angioplastie élective. Plus de 75 % de ces patients étaient atteints d’une maladie mono-tronculaire.

A 2 ans, 304 patients (3.81%) souffraient du critère de jugement principal dans le groupe ticagrélor monothérapie contre 349 (4.37%) dans le groupe contrôle avec DAPT usuelle et aspirine au long cours, établissant une différence non significative entre les 2 groupes : Risque ratio de 0·87 [95% CI 0·75–1·01]; p=0·073]).

Cette absence de différence était valable pour tous les sous-groupes, angioplastie élective versus angioplastie pour syndrome coronarien aigue, patients diabétiques ou patients traités par angioplastie du tronc commun.

Il n’y avait pas de différence dans la tolérance des traitements, puisque le taux d’hémorragie majeure était similaire dans les 2 groupes : (2·04% vs 2·12%; rate ratio 0·97 [95% CI 0·78–1·20]; p=0·77).

Conclusion

L’introduction précoce et au long cours du ticagrélor, aux dépends de l’aspirine, n’a pas entrainé de bénéfices significatifs contre les évènements ischémiques et la mortalité cardiovasculaire.

En comptant son faible cout et ses effets pléiotropes contre les cancers, l’aspirine reste ainsi la pierre angulaire de la prévention secondaire après une angioplastie, quelle que soit l’indication.

L’absence de bénéfice significatif du ticagrélor dans cette étude peut s’expliquer par les caractéristiques de faible risque de la population d’inclusion, comptant peu de patients multi tronculaires et une faible moyenne de stent implantés / patient.

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