Étude MARINER : évaluation du rivaroxaban dans la réduction du risque thromboembolique chez les patients à haut risque après hospitalisation

Mis à jour le mardi 28 août 2018
dans

Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018

Sami Fawaz (Interne, Bordeaux)
Guillaume Bonnet

Une analyse proposée par les membres de la CCF Sami Fawaz (auteur) et Guillaume Bonnet (relecteur), tous deux internes à Bordeaux.

 

Dans l'étude MARINER, il a été montré qu’une proportion significative de patients hospitalisés en secteur de médecine était à haut risque d’événements thromboemboliques veineux (thromboses veineuses profondes, embolies pulmonaires), notamment après la sortie d’hospitalisation (avec une majorité d’événements survenant dans les 45 premiers jours)[1]. L’intérêt d’une prophylaxie reste cependant controversé.

Le rivaroxaban en thromboprophylaxie après hospitalisation

Question posée

La prescription de Rivaroxaban à la sortie d’hospitalisation pour une durée de 45 jours chez les patients à haut risque de maladie thromboembolique veineuse (MTEV) diminue-t-elle le risque de survenue d’événements thromboemboliques veineux symptomatiques et de décès imputables à une MTEV ?

Principe de l’étude

Design

MARINER est une étude multicentrique internationale (671 centres dans 36 pays), randomisée en 1:1 contre placebo, en double-aveugle.

Intervention

Les patients inclus avaient plus de 40 ans, étaient hospitalisés dans des services de médecine conventionnelle pendant 3 à 10 jours pour insuffisance cardiaque ou respiratoire aiguë, accident vasculaire cérébral (AVC), pathologie infectieuse ou inflammatoire, et étaient à haut risque de MTEV (défini par l’association d’un score IMPROVE VTE  ≥ 4 ou  ≥ 2 avec D-Dimères supérieurs à deux fois la normale)[2].

L’étude comportait deux bras : Rivaroxaban 10 mg (ou 7,5 mg en cas de clairance comprise entre 30 et 50 mL /min) et placebo, administrés pendant 45 jours à partir de la sortie d’hospitalisation.

Critères de jugement

Le critère de jugement principal composite comprenait : MTEV symptomatique et décès relatif à une MTEV (décès dû à une embolie pulmonaire (EP) ou pour lequel une EP n’a pu être formellement exclue)

Les critères de jugement secondaires comprenaient notamment les deux composants du critère de jugement principal, analysés séparément.

Résultats principaux

Parmi les 12024 patient inclus dans l’étude et analysés en intention de traiter,  50 des 6007 patients du bras Rivaroxaban (0,83%) et 66 des 6012 patients du bras placebo (1,10%) ont présenté l’événement d’intérêt, donnant une réduction non significative du risque par le Rivaroxaban (HR 0,76, IC 0,52-1,09, p=0,14).

On trouve cependant une réduction significative isolée du risque de MTEV symptomatique de 56% (HR 0,44, IC 0,22-0,89, p=0,023), contrastant avec l’absence de différence significative sur le critère décès relatif à une MTEV.

Concernant le critère de sécurité, il n’existe pas d’augmentation significative du risque de saignement majeur sous Rivaroxaban (HR 1,88, IC 0,84-4,23).

Premiers résultats d'efficacité après 45 jours de traitement
TVP symptomatique et mortalité
TVP symptomatique et mortalité

Conclusion

La prescription de Rivaroxaban chez les patients considérés à haut risque d’événements thromboemboliques veineux à la sortie d’hospitalisation n’a pas prouvé de bénéfice significatif quant à la réduction de l’occurrence du critère combiné MTEV symptomatique – décès relatifs à une EP.

La survenue des MTEV symptomatiques prises isolément semble toutefois être prévenue de façon significative.

La définition des décès relatifs à une EP se doit d’être optimisée. De ce fait, il existe un  probable biais de classement face à la prise en compte dans le « décès relatif à une MTEV » de tous les décès soudains inexpliqués sans rapport prouvé avec une EP (mais où l’EP ne peut pas être exclue). Cette mauvaise définition et l’importance de mort « soudaine » étiquetée « relative à une EP » dans le groupe placebo semble atténuer l’effet du Rivaroxaban sur le critère de jugement principal.

Enfin, l’absence de significativité pourrait également s’expliquer par un défaut de puissance (nombre d’événements d’intérêt faible, inférieur au nombre prédit) et à une durée d’étude peut-être insuffisante. On peut effectivement remarquer que l’effet du Rivaroxaban n’est pas retrouvé sur les premiers jours suivant la sortie, mais plutôt à distance.

Une analyse proposée par les membres de la CCF : Sami FAWAZ (Interne, Bordeaux) et Guillaume Bonnet (Interne, Bordeaux).

Références

[1] Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé. Prévention et traitement de la maladie thrombo-embolique veineuse 2010:13

[2] Rosenberg D, Eichorn A, Alarcon M, McCullagh L, McGinn T, Spyropoulos AC. External validation of the risk assessment model of the international medical prevention registry on venous thromboembolism (IMPROVE) for medical patients in a tertiary health system. J Am Heart Assoc 2014;3:1–7. doi:10.1161/JAHA.114.001152

[3] MARINER : Outpatient rivaroxaban for six weeks after discharge from the hospital had no significant effect on the risk of VTE as compared with placebo

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