La revascularisation myocardique : les recommandations de l’ESC/EACTS 2018

Mis à jour le lundi 10 septembre 2018
dans

Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018

Annick Dardaillon
Hicham Mesrar
Benoit Lattuca

Ces nouvelles recommandations vous sont présentés par les membres du CCF Annick Dardaillon (auteur), interne en cardiologie au CHU de Nîmes ; Hicham Mesrar (auteur), interne en cardiologie au CHU de Reims et Benoit Lattuca (relecteur), ancien CCA du CHU de Nîmes.

De nouvelles recommandations concernant la revascularisation myocardique ont fait l’objet d’une publication simultanée entre l’ESC et l’EACTS (European Association for Cardio-Thoracic Surgery) en 2018, les résultats ont été présentés à l’occasion de ce congrès européen. Elles abordent les aspects techniques, les indications et les critères de choix du type de revascularisation myocardique, ainsi que la gestion du traitement anti-thrombotique.

Figure 1 : Les nouveautés de l’ESC 2018 pour la revascularisation myocardique

Les nouveautés de l'ESC 2018 sur la revascularisation myocardique
Les nouveautés de l'ESC 2018 sur la revascularisation myocardique
Les nouveautés de l'ESC 2018 sur la revascularisation myocardique

Quelles indications de revascularisation myocardique ?

Les coronaropathie stables

Les lésions coronaires jugées intermédiaires d’un point de vue angiographique, chez les patients bénéficiant d’une coronarographie pour une ischémie silencieuse ou un angor stable, doivent conduire à une revascularisation seulement s’il existe une preuve d’ischémie par un test non invasif, une FFR (Fractional flow reserve), ou une iFR (Instantaneous wave-free ratio).

Dans ces circonstances, la FFR et l’iFR sont nécessaires avant d’envisager une revascularisation avec un fort niveau de preuve (IA) ; tandis que pour guider la stratégie de revascularisation chez les patients pluritronculaires, celui-ci est plus faible (IIB).

Le choc cardiogénique

Un élément majeur de ces recommandations, suite à l’étude CULPRIT-SHOCK , est qu’il n’est plus recommandé de traiter les lésions non coupables dans le choc cardiogénique compliquant l’infarctus du myocarde, du fait d’un excès de mortalité à 30 jours et à un an (IIIB).

Quels critères de choix pour guider la stratégie de revascularisation ?

Le Syntax Score apparait comme un élément indispensable (IB) dans le choix de la stratégie de revascularisation, celui-ci permettant de décrire la complexité de l’anatomie coronaire et d’évaluer la morbimortalité à long-terme en post-angioplastie.

La décision de la stratégie de revascularisation doit être validée en Heart Team et choisie selon des critères cliniques et anatomiques. Elle doit aussi prendre en compte l’avis du patient qui doit être informé des bénéfices et des risques des deux techniques, sa décision prenant une place de plus en plus grandissante (IC).

Les lésions du tronc commun

L’angioplastie et la chirurgie sont au même rang en ce qui concerne la revascularisation du tronc commun seulement si le Syntax Score est inférieur à 22. Si celui-ci est supérieur, la chirurgie doit être préférée (IA).

Les lésions tritronculaires

Chez le patient tritronculaire non diabétique porteur d’une maladie coronaire stable, le choix de la revascularisation par technique percutanée ou chirurgicale apparait équivalent seulement si le Syntax Score est faible (< 22) (IA).

Cependant, chez le patient diabétique tritronculaire, la revascularisation doit être chirurgicale en première intention, en l’absence de risque opératoire élevé (IA).

Les recommandations ESC 2018 sur la revascularisation myocardique

L’insuffisance cardiaque

En cas d’ischémie myocardique documentée, il est désormais recommandé chez les patients insuffisants cardiaques avec une dysfonction ventriculaire gauche sévère (FEVG < 35%) et un statut coronaire pluritronculaire, de réaliser une revascularisation chirurgicale en première intention (IB) ; l’angioplastie s’inscrivant en tant qu’alternative (IIC).

La resténose

Dans les cas de resténose intra-stent, une revascularisation utilisant soit un stent actif, soit un ballon actif, est recommandée avec le même niveau de preuve (IA) ; le stent actif étant préférable en cas de resténose de stent nu.

Dans les situations de resténoses récurrentes et/ou diffuses, le pontage artériel coronaire devrait être envisagé (IIC), tout particulièrement chez le patient diabétique.

Quelles nouveautés techniques en angioplastie ?

La voie d’abord radiale, bien qu’utilisée depuis des années en routine en France, n’avait jamais fait l’objet jusqu’à aujourd’hui d’une recommandation formelle. Elle est désormais la voie d’abord à utiliser en première intention et cela même à l’occasion d’un syndrome coronaire aigu (SCA) (IA).

De plus, il est recommandé d’utiliser des stents actifs pour tout type d’angioplastie coronaire, indépendamment de la présentation clinique, de l’âge du patient, du traitement anticoagulant associé, de la durée de la double antigrégation plaquettaire (DAPT), du type de lésion, ou encore d’une éventuelle chirurgie extra-cardiaque prévue (IA).

En outre, les stents bioresorbables, non recommandés actuellement à la suite des résultats décevants à long terme des essais ABSORB, restent du domaine des essais cliniques (IIIC).

Enfin, en ce qui concerne les angioplasties de bifurcation, le provisional T stenting est à privilégier avec un haut niveau de preuve (IA).

L’apport de l’imagerie endocoronaire

L’intérêt de la tomographie en cohérence optique (OCT) et de l’échographie endocoronaire (IVUS) dans l’optimisation de l’implantation de stents est de plus en plus démontré avec un niveau de preuve élevé (IIB). Il en est de même dans la compréhension des mécanismes de resténose (IIC), de thrombose de stent, et du bilan étiologique des syndromes coronaires d’origine non athéromateuse.

Les recommandations ESC 2018 sur la revascularisation myocardique

Quelles nouveautés techniques en chirurgie coronaire ?

La revascularisation coronaire doit être aussi complète que possible (IB). Si besoin des procédures hybrides peuvent être proposées (IIB).

Le pontage tout artériel est à privilégier car il est sujet à moins de resténoses, ceci expliquant l’utilisation préférentielle d’un greffon artériel radial par rapport à un greffon veineux chez les patients à haut risque de resténose (IB).

Sauf exception, les patients devraient recevoir un greffon artériel mammaire interne gauche sur l’artère interventriculaire antérieure (IVA), mode de revascularisation de référence (IB).

Quelles nouveautés dans le traitement anti-thrombotique en per et post-angioplastie ?

Dans ces recommandations, suite aux essais cliniques MATRIX, HEAT-PPCI et VALIDATE-SWEDEHEART, la bivalirudine tend à disparaitre du traitement du SCA (IIB). Cela s’explique, à l’ère de la voie d’abord radiale, par l’absence démontrée de réduction du risque hémorragique, en comparaison à l’héparine.

Autre information importante, chez les patients présentant une fibrillation atriale (FA) non valvulaire, ayant par ailleurs une indication de traitement antiagrégant plaquettaire, les anticoagulants oraux directs (AOD) sont à privilégier par rapport aux anti-vitamines K (AVK) (IIA). En cas de triple thérapie, la dose réduite d’AOD doit être privilégiée (IIC).

On retiendra que l’utilisation des tests de réactivité plaquettaire pour guider le traitement anti-thrombotique a été rétrogradée en classe IIB, devant l’absence d’effet sur la survenue d’évènements cliniques, cela étant valable dans la maladie coronaire stable comme dans le SCA et le post-opératoire de chirurgie cardiaque. Ce déclassement faisant suite aux essais ARCTIC et ANTARCTIC. Ces tests ne sont donc plus à utiliser en pratique courante. 

Les recommandations ESC 2018 sur la revascularisation myocardique

Enfin, ces recommandations confirment que la durée de la double anti-agrégation plaquettaire (DAPT) dans le SCA est de 12 mois (IA), indépendamment du type de stent implanté. En cas de risque hémorragique très élevé ou de chirurgie urgente, la durée de cette DAPT peut être réduite à 1 ou 3 mois en fonction de la balance bénéfice-risque ischémique/hémorragique individuelle (IIA).

Pour ce qui est des patients à haut risque ischémique sans risque de saignement majeur, celle-ci peut être prolongée au-delà de 12 mois (IIA).

Figure 5 : Résumé des nouveautés sur la revascularisation myocardique (ESC 2018)

Résumé des nouveautés sur la revascularisation myocardique (ESC 2018)
Résumé des nouveautés sur la revascularisation myocardique (ESC 2018)

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