Prise en charge du rétrécissement aortique : TAVI valve-in-valve

L’augmentation de la prévalence du rétrécissement aortique, l’extension des indications du TAVI aux patients à risque chirurgical intermédiaire ou faible et l’élargissement de la tranche d’âge des patients éligibles à l’implantation d’une bioprothèse dans les dernières recommandations conduisent à une augmentation du nombre de bioprothèses implantées mondialement ^1,2. Cependant, la durabilité des bioprothèses aortiques a toujours été variable et dépendante de différents facteurs incontrôlables ³. Le TAVI valve-in-valve a révolutionné la prise en charge des dégénérescences de bioprothèses et est devenu une vraie alternative à la chirurgie redux.

Actuellement, nous n’avons pas d’étude randomisée comparant ces deux stratégies. Cependant, de nombreuses études avec score de propension et méta-analyse ont récemment comparé la prise en charge chirurgicale à la prise en charge percutanée ^4-7. Leurs résultats montrent bien la sécurité du TAVI de type valve-in-valve, avec des taux de mortalité (toutes causes et cardiovasculaire), d’accident vasculaire cérébral, de pacemakers implantés et de complications mineures (arythmie, saignements, transfusions) plus bas qu’avec la chirurgie redux. Le taux de fuite péri-prothétique est quant à lui similaire après les deux types d’interventions.

En revanche, les TAVI valve-in-valve restent associés à un risque plus élevé de mismatch et donc de gradient transvalvulaire, qui nécessite une attention particulière dans le choix de prothèse de TAVI. En effet, le recours à des valves supra-annulaires permet d’obtenir des gradients moins élevés en fin de procédure. De même, la réalisation d’une fracture de l’armature de la bioprothèse chirurgicale à l’aide d’un ballon à haute pression après l’implantation de la bioprothèse percutanée permettrait d’améliorer les performances hémodynamiques du TAVI valve-in-valve sans en altérer les avantages ^8.

Le TAVI valve-in-valve est donc une vraie alternative à la chirurgie redux et peut être proposée en première intention en cas de dégénérescence isolée de bioprothèse aortique, notamment pour les patients à risque chirurgical intermédiaire ou élevé. Pour les patients à faible risque opératoire ou nécessitant un autre geste cardiaque (notamment coronaire), la chirurgie reste le traitement de référence. Le rôle de la Heart Team est là aussi primordial pour orienter le patient vers la bonne stratégie en fonction de ses comorbidités et des risques respectifs de chacune de ces procédures.

Références

1. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease: Executive Summary: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation 2021;143:e35-e71.
2. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F et al. ESC/EACTS Scientific Document Group. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur J Cardiothorac Surg. 2021 Oct 22;60(4):727-800.
3. Tania Rodriguez-Gabella, Pierre Voisine , Rishi Puri , Philippe Pibarot , Josep Rodés-Cabau. Aortic Bioprosthetic Valve Durability: Incidence, Mechanisms, Predictors, and Management of Surgical and Transcatheter Valve Degeneration. J Am Coll Cardiol. 2017 Aug 22;70(8):1013-1028
4. Sa M, Van den Eynde J, Simonato M et al. Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement Versus Redo Surgical Aortic Valve Replacement: An Updated Meta-Analysis. JACC Cardiovasc Interv 2021;14:211-220.
5. Deharo P, Bisson A, Herbert J et al. Transcatheter Valve-in-Valve Aortic Valve Replacement as an Alternative to Surgical Re-Replacement. J Am Coll Cardiol 2020;76:489-499.
6. Tam DY, Dharma C, Rocha RV et al. Transcatheter ViV Versus Redo Surgical AVR for the Management of Failed Biological Prosthesis: Early and Late Outcomes in a Propensity-Matched Cohort. JACC Cardiovasc Interv 2020;13:765-774.
7. Hirji SA, Percy ED, Zogg CK et al. Comparison of in-hospital outcomes and readmissions for valve-in-valve transcatheter aortic valve replacement vs. reoperative surgical aortic valve replacement: a contemporary assessment of real-world outcomes. Eur Heart J 2020;41:2747-2755.
8. Chhatriwalla AK, Allen KB, Saxon JT et al. Bioprosthetic Valve Fracture Improves the Hemodynamic Results of Valve-in-Valve Transcatheter Aortic Valve Replacement. Circ Cardiovasc Interv 2017;10.

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