Étude de l’effet de l’irbésartan sur la progression de la dilatation de l’aorte ascendante dans le syndrome de Marfan (AIMS)
Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018
L’étude AIMS a été résumée par Vincent Aidan, interne en cardiologie à Paris et membre du CCF.
Le syndrome de Marfan est une maladie génétique transmise sur un mode autosomique dominant, en rapport avec une mutation sur le gène de la fibrilline-1, provoquant des anomalies du tissues conjonctif, avec des atteintes principalement musculosquelettiques, ophtalmologiques et cardiovasculaires. Les complications cardiovasculaires sont la principale cause de morbidité et de mortalité chez les patients atteints par cette pathologie.
La prise en charge actuelle sur le plan cardiologique consiste en un suivi régulier par échographie cardiaque avec mesure de la taille de la racine aortique, un traitement bétabloquant en prévention de la progression anévrismale et une chirurgie préventive en cas d’anévrysme de taille significative.
Des études précliniques chez la souris laissent à penser qu’un traitement par irbésartan pourrait diminuer la progression de la dilatation de la racine aortique.
Cette étudie prospective, multicentrique, randomisée, contrôlée et en double aveugle a pour but d’étudier l’effet de l’irbésartan sur la progression de la dilatation de la racine aortique dans le syndrome de Marfan.
Les méthodes choisies
Il s’agit d’un essai prospectif de phase III, randomisé contre placebo, en double aveugle et multicentrique.
Les critères d’inclusion était la présence d’un syndrome de Marfan confirmé selon les critères de Ghent modifiés et un âge entre 6 à 40 ans.
Après quatre semaines de traitement par irbésartan 75 mg/j, les patients ont été randomisés dans le groupe irbésartan ou dans le groupe placebo. Les patients du groupe irbésartan ont reçu la dose de 150 mg/j pendant quatre semaines, puis de 300 mg/j au long cours pour ceux ayant un poids > 50 kg et une bonne tolérance du traitement.
Si le traitement par bétabloquants était déjà pris au long cours et bien toléré, celui-ci n’a pas été interrompu.
Le diamètre de la racine aortique a été mesuré en échographie transthoracique à l’inclusion, puis chaque année pendant 5 ans
Le critère de jugement principal était la différence du taux de progression annuelle du diamètre de la racine aortique, mesurée en échographie transthoracique.
Les résultats de l’étude
Figure 1 : Critères d’évaluation de l’effet primaire : diamètre de la racine aortiques (AIMS, ESC 2018)
Figure 2 : Résultats : pression artérielle systolique (AIMS, ESC 2018)
Vingt-deux centres hospitaliers du Royaume Uni ont inclus 490 patients entre 2010 et 2015.
Une différence significative a été retrouvé sur le critère de jugement principal, avec une différence du taux de progression annuelle du diamètre de la racine aortique de - 0,22mm (Intervalle de confiance : - 0,41 ; - 0,02, p = 0,03) dans le groupe traité par irbésartan par rapport au groupe traité par placebo.
Il a également été retrouvé un écart significatif sur la différence du taux de progression annuelle du Z score de la racine aortique de - 0,10 (intervalle de confiance : - 0,19 ; - 0,01, p = 0,04) en critère de jugement secondaire.
La tension artérielle était abaissée de manière significative dans le groupe irbésartan par rapport au groupe placebo, avec une différence du taux de variation annuel de tension artérielle systolique de - 1,69 mmHg (Intervalle de confiance : - 2,52 ; - 0, 86, p < 0,001). Cependant, la tolérance clinique était bonne, puisqu’il y a eu autant d’arrêt de traitement pour intolérance dans les deux groupes (quatre dans chaque groupe).
Plusieurs analyses en sous-groupe ont été réalisées :
- L’utilisation de bétabloquants ne modifiait pas la progression du diamètre de la racine aortique (p d’interaction = 0,62) ;
- Il n’existe pas de différence de progression du diamètre de la racine aortique dans les différentes tranches d’âge (p d’interaction = 0,43).
Il n’a pas été retrouvé de différence significative de taux d’évènements indésirables graves dans les deux groupes (21 patients avec au moins un évènement indésirable grave contre 24 dans le groupe irbésartan, p = 0,90).
Quatre patients dans le groupe irbésartan et 4 patients dans le groupe placebo ont nécessité une intervention de chirurgie cardiaque.
Il n’a pas été rapporté de décès.
Conclusion
Un traitement par irbésartan à dose standard chez les patients atteints d’un syndrome de Marfan permet une réduction significative de la progression annuelle du diamètre de la racine aortique.
Un facteur limitant à la prise d’irbésartan pourrait être une chute importante de tension artérielle chez des patients non hypertendus au départ.
En pratique clinique, il s’agit donc d’un traitement prometteur pour la réduction d’évènements cardiovasculaires grave chez les patients atteints du syndrome de Marfan.
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