PURE : une étude épidémiologique de 218 000 patients sur les habitudes alimentaires et les risques cardiovasculaires

Mis à jour le vendredi 12 octobre 2018
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Pierre Guignant

 

Ce résumé d'étude vous est proposé par Pierre Guignant, Interne à Rouen et membre du Collège des Cardiologues en Formation (CCF).

Force est de constater que l’ensemble des recommandations actuelles des sociétés de nutrition ne sont basées que sur des études anciennes (10 à 20 ans), la plupart conduites dans des pays développés, rendant ces préceptes peu applicables au reste de la population mondiale.

Il est reconnu depuis longtemps le rôle bénéfique des fruits et légumes. Toutefois, des études plus récentes incluant les pays d’Amérique Latine, du Moyen-Orient ou d’Afrique, ont démontré un effet protecteur d’une consommation modérée de viande non modifiée, de produits laitiers, de poissons et de noix et légumineuses, et à l’inverse un effet néfaste d’une consommation accrue de féculents.

Après avoir fait couler beaucoup d’encre lors du congrès ESC 2017 à Barcelone, l’équipe en charge de l’étude PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) s’est vue invitée une nouvelle fois afin de présenter les derniers résultats de sa cohorte.

Le groupe de recherche avait notamment exposé 3 résultats majeurs : l’absence de bénéfice en termes de mortalité d’une consommation importante de fruits et légumes (> 3 portions/jour), l’association d’une consommation élevée de glucides (carbohydrates 77% calories quotidiennes) avec risque accru de mortalité (+28%), un effet protecteur des graisses (y compris saturées) sur la mortalité cardiovasculaire (-23%).

Comment définit-on aujourd’hui une alimentation « saine » ? Quelle serait une alimentation qui réduirait le risque cardiovasculaire global de nos patients ?

Objectif : développer et valider un « score de qualité diététique » au sein d’une large cohorte.

Méthode

L’étude observationnelle PURE a étudié l’impact des habitudes alimentaires (évaluées sous forme de questionnaire) de 138 527 patients au travers de 21 pays aux statuts économiques variés entre Janvier 2003 et Mars 2013 (suivi moyen de 8,1 ans).

Se basant sur les résultats de morbi-mortalité de la cohorte (parus en 2017), les auteurs ont établi un « score de qualité diététique » afin de prédire le pronostic de chaque patient en fonction de son régime alimentaire.

La construction de ce score individuel est basée sur l’opposition de 2 régimes établis arbitrairement (Tableau 1).

  • D’une part un régime sain idéal (en bleu) défini par la consommation quotidienne de 8,4 parts de fruits et légumes, 2,5 parts de noix et légumineuses, 3 parts de produits laitiers, 1,4 part de viande rouge et 0,3 part de poissons.
  • D’autre part, un « mauvais » régime (en rouge) défini par la consommation quotidienne de 1,8 part de fruits et légumes, 0,7 part de noix et légumineuses, 0,6 part de produits laitiers, 0,3 part de viande rouge et 0,2 part de poisson.

Pour chacun de ces 7 aliments, considérés comme à faible risque cardiovasculaire, une valeur de 1 à 5 est attribuée selon le quintile dans lequel le patient se situe ( Q1 = rouge ; Q5 =bleu). On obtient ainsi un score allant de 7 (1er quintile, donc faible consommation pour chacun des 7 aliments) à 35 (5ème quintile, donc forte consommation pour chacun des 7 aliments).

Présentation du « Score de qualité diététique »

Tableau 1 : Présentation du « Score de qualité diététique »

En rouge : un régime à éviter correspondant à la plus faible consommation (1er quintile) en fruits/légumes, noix/légumineuses, produits laitiers, viande rouge et poissons.
En bleu : un régime idéal correspondant à la plus forte consommation (5ème quintile) en fruits/légumes, noix/légumineuses, produits laitiers, viande rouge et poissons.

 

Une fois ce score validé dans la cohorte PURE, les auteurs ont également testé ce score dans 3 grandes populations issues d’études multicentriques nutritionnelles (Tableau 2) : la cohorte ONTARGET (N = 31 546 ; 40 pays ; suivi moyen 4,7 ans), la cohorte INTERHEART (N = 27 098 ; 52 pays) et la cohorte INTERSTROKE (N = 20 834 ; 36 pays).

Présentation des 4 études épidémiologiques étudiant l’impact pronostic des habitudes alimentaires

Tableau 2 : Présentation des 4 études épidémiologiques étudiant l’impact pronostic des habitudes alimentaires

Résultats

Dans la cohorte PURE (Figure 1), on note une diminution de 25% du risque de mortalité toute-cause chez les patients présentant un score diététique élevé (> 18 c'est à dire le 5ème quintile) (HR  0,75 , 95% CI 0,68-0,83; p <0,0001). On observe plus précisément une relation inverse entre le score diététique et le risque de mortalité toute-cause. Toutefois, il n’existe pas de relation entre le score et la survenue de maladies cardio-vasculaires (HR 0,91, CI 95% 0,81-1,02 ; p=0,0413).

Mortalité toute cause et morbidités cardiovasculaire selon le « score de qualité diététique » dans la cohorte PURE

Figure 1 : Mortalité toute cause et morbidités cardiovasculaire selon le « score de qualité diététique » dans la cohorte PURE (ESC 2018)

Dans la cohorte ONTARGET (Figure 2), on retrouve des résultats similaires, avec une diminution de 24% de la mortalité toute-cause chez les patients situés dans le 5ème quintile (HR 0,76, 95% CI 0,68-0,84 ; p< 0,001) et l’absence de relation entre score diététique et risque cardiovasculaire (HR 0,86, CI 95% 0,78-1,05 ; p<0,0001).

Mortalité toute cause et morbidités cardiovasculaires selon le « score de qualité diététique » dans la cohorte ONTARGET

Figure 2 : Mortalité toute cause et morbidités cardiovasculaires selon le « score de qualité diététique » dans la cohorte ONTARGET (ESC 2018)

Dans la cohorte INTERHEART (Tableau 3) et INTERSTROKE (Tableau 4), on observe respectivement une réduction de 22% du risque d’infarctus du myocarde (HR 0,78, 95% CI 0,71-0,85 ; p < 0,0001) et de 25% du risque d’accident vasculaire cérébral ( HR 0,75, 95% CI 0,68-0,84 ; p < 0,0001) chez les patients présentant un score diététique élevé ( > 19, c'est à dire 5ème quintile).

Risque d’infarctus du myocarde selon le « score de qualité diététique » dans la cohorte INTERHEART

Tableau 3 : Risque d’infarctus du myocarde (IDM) selon le « score de qualité diététique » dans la cohorte INTERHEART

Risque d’accident vasculaire cérébral selon le « score de qualité diététique » dans la cohorte INTERSTROKE

Tableau 4 : Risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) selon le « score de qualité diététique » dans la cohorte INTERSTROKE

Discussion

Le score de qualité diététique PURE, basé sur les consommations maximales de fruits et légumes, noix et légumineuses, poissons, viandes et produits laitiers, est associé à une réduction significative de la mortalité toute-cause et une tendance à la diminution des maladies cardiovasculaires.

Ce constat apparait cohérent entre les 4 plus grandes études épidémiologiques à caractère nutritionnel de la dernière décennie.

Bien que ces résultats paraissent évidents pour le non-initié (manger mieux pour vivre mieux), on peut toutefois noter qu’ils s’opposent à certains conseils diététiques courants. Plus précisément, le risque d’une consommation excessive de viande rouge ou de produits laitiers et d’une consommation insuffisante de glucides (carbohydrates), est contrebalancé par une réduction de la mortalité toute-cause dans cette étude.

L’étude PURE et son application aux registres ONTARGET, INTERHEART et INTERSTROKE, présente des forces incontestables : une population d’étude de grande envergure (218 000 patients) présentant des habitudes alimentaires très variées (52 pays, développés ou non).

Cependant, de nombreuses critiques peuvent être émises sur la méthodologie :

  • Comment ont été choisies les 7 catégories d’aliments considérés comme « bons pour la santé » ? s’agit-il de viande rouge non modifiée, de produit laitier au lait entier, de graisses saturées ?
  • Pourquoi ne pas avoir inclus la consommation quotidienne de sel, pourtant connue pour son association au risque cardiovasculaire ?
  • Comment les quintiles ont été calculés : en se basant sur la consommation quotidienne totale ? sur les apports énergétiques journaliers ?
  • Ne risque-t-on pas de dépasser les apports caloriques journaliers recommandés en respectant un score diététique élevé ?
  • Le caractère observationnel, basé sur des questionnaires d’habitude alimentaires, ne reflète pas forcément le véritable régime des patients inclus.

Conclusion

L’étude PURE constitue la plus importante étude épidémiologique jamais présentée (218 000 patients, 52 pays) dans le domaine nutritionnel. Son objectif était de confirmer l’association entre des habitudes alimentaires saines et une réduction de l’incidence des maladies cardio-vasculaires, à travers l’élaboration d’un score de qualité diététique. Il apparait que ce score semble mieux prédire le risque de mortalité toute-cause que le risque spécifique de survenue des maladies cardio-vasculaires.

Que devons-nous en penser ? N’existe-t-il pas de relation entre régime diététique et maladies cardiovasculaires ? Ou bien n’est-ce pas plutôt que ce score diététique ne capture pas le potentiel impact d’une hygiène alimentaire sur la survenue de ces maladies ?

L’étude PURE questionne, interroge sur l’importance que nous devons porter sur l’alimentation de nos patients. En clôture de session, à la question « Quels sont vos conseils diététiques auprès de vos patients », une grande majorité des spectateurs a répondu « Honnêtement, je ne passe pas de temps à donner des conseils diététiques, je me concentre uniquement sur la pratique d’exercice physique et l’arrêt du tabac ». Ce constat reflète assez bien les pratiques courantes. Trop souvent ce travail d’éducation est réservé aux diététiciens car considéré obscur et complexe par la plupart des cardiologues.

Aujourd’hui plus que jamais, une révision des recommandations par l’intermédiaire de grands essais semble indispensable. En exposant clairement les préceptes à respecter, de nouvelles recommandations permettraient ainsi de mieux responsabiliser le cardiologue et d’intégrer quotidiennement la prise en charge des habitudes alimentaires à la correction des facteurs de risque cardiovasculaires.

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Intervenant: François Paillard