Zoom sur l'étude CABANA : comparaison de l'ablation de fibrillation atriale aux traitements antiarythmiques

Mis à jour le mardi 28 août 2018
dans

Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018

Victor Waldmann

 

Un résumé de l'étude proposé par Victor Waldmann (CCA, Paris), membre du CCF.

 

Les dernières données de l’étude CABANA ont été présentées lors de l’ESC 2018. Très controversée depuis la présentation des premiers résultats lors du congrès de l’Heart Rhythm Society (HRS) en mars à Boston, cette étude était très attendue, puisqu'il s'agit du premier essai randomisé qui compare l’ablation de fibrillation atriale (FA) (n = 1108) au rate ou rhythm control par traitements antiarythmiques (n = 1096) avec des critères de jugements durs (l’étude CASTLE-AF avait démontré un bénéfice sur la mortalité totale dans une population de patients avec dysfonction ventriculaire).

CABANA, premiers résultats

Dans l'étude CABANA, tous les types de fibrillation atriale étaient éligibles (≥ 50% de formes persistantes), et les patients devaient avoir plus de 65 ans ou au moins un facteur de risque thromboembolique. L’âge moyen des patients était de 67.5 ans et 37% étaient des femmes. Débuté en 2009, le critère de jugement principal a été modifié au cours de l’étude par le comité de surveillance devant un rythme d’inclusion et des taux d’évènements plus faibles que prévus, devenant un critère composite regroupant la mortalité totale, les accidents vasculaires cérébraux, les saignements majeurs, et les arrêts cardiaques.

Après 5 ans de suivi, l’analyse en intention de traiter a échoué à démontrer un effet significatif sur le critère de jugement principal (8% vs. 9.2% ; HR 0.86, 95% CI 0.65-1.15). Cependant, devant des taux de cross over importants entre les 2 groupes, les investigateurs mettent en avant l’analyse en fonction du traitement effectivement reçu, où une réduction de 33% du critère de jugement principal est alors observée (p = 0.006). En effet, 27.5% des patients dans le groupe traitement médical ont finalement bénéficié d’une ablation de FA, et 9.2% des patients du groupe interventionnel n’ont pas eu d’ablation. Les analyses secondaires retrouvaient entre autres une réduction d’un critère associant mortalité globale et hospitalisation d’origine cardiovasculaire (HR 0.83 ; 95% CI 0.74-0.93).

Critère de jugement principal dans l'ablation des FA (étude CABANA)

Critère de jugement principal
(décès, AVC, saignement majeur, arrêt cardiaque)
Analyse en intention de traiter

Depuis la présentation des premiers résultats, des débats passionnés opposent certains électrophysiologistes qui interprètent ces analyses secondaires comme des arguments supplémentaires pour conforter la pertinence de l’ablation de FA, et les « trialistes », pour qui cette analyse basée sur le traitement reçu transforme l’essai randomisé en une étude observationnelle. En effet, il est fort probable que les patients avec cross over aient des caractéristiques différentes comparé aux patients sans cross over, et la comparabilité des groupes devient alors questionnable.

Nouvelles données présentées à l’ESC 2018

Si l’étude n’est pas encore publiée, les résultats d’autres analyses secondaires ont été présentés à l’ESC 2018. Notamment, les investigateurs ont rapporté un taux de récurrence d’arythmies atriales significativement diminué dans le groupe ablation (HR 0.53 ; 95% CI 0,46-0.62), dominé par une réduction de la récidive de FA, sans différence significative sur les flutters et tachycardies atriales. Les taux de succès sans récidive à 1 et 5 ans après ablation étaient globalement de 70 et 50%, respectivement. Il est cependant important de rappeler que la préférence entre une stratégie de contrôle du rythme ou de la fréquence était laissée à la discrétion du cardiologue référent dans le design de l’étude.

Taux de survie sans récidive d'arythmie atriale (étude CABANA)

Taux de survie sans récidive d'arythmies atriales

Aussi, les données relatives à la qualité de vie des patients ont été présentées. Les symptômes des patients étaient évalués par le questionnaire MAFSI (Mayo AF Symptom Inventory) et l’échelle AFEQT (Atrial Fibrillation Effect on QualiTy-of-Life). En intention de traiter, les patients étaient significativement plus améliorés dans le bras ablation. Cependant, devant l’absence d’aveugle, un effet placebo pourrait avoir contribué en partie aux différences observées. Les patients du groupe traitement médical étaient également moins symptomatiques par rapport au moment de l'inclusion. Le suivi rapproché imposé par l’étude et le cross over entre les groupes sont des explications potentielles.

Evolution des scores MAFSI et AFEQT dans les deux groupes (étude CABANA)
Evolution des scores MAFSI et AFEQT dans les deux groupes (étude CABANA)

Evolution des scores MAFSI et AFEQT dans les deux groupes

Ce qu’il faut retenir de CABANA

En conclusion, l’étude CABANA est négative et ne devrait pas faire évoluer les recommandations actuelles. CABANA confirme que l’ablation diminue les récidives de FA et semble améliorer la qualité de vie des patients, y compris à moyen terme. En l’absence de données robustes sur des critères de jugements durs, l’ablation de FA doit uniquement être proposée aux patients symptomatiques.

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