Valeur pronostique de la QFR (quantitative flow ratio) mesurée immédiatement après angioplastie : analyse de l'étude HAWKEYE

Sandra Zendjebil

Interne à Paris
Membre du Collège des Cardiologues en Formation

HAWKEYE est une étude multicentrique prospective évaluant l’intérêt pronostique de la mesure de QFR, méthode algorithmique d’analyse des images angiographiques permettant de déterminer le caractère serré des lésions coronariennes avec une bonne corrélation avec la FFR, immédiatement après angioplastie.

Les auteurs ont pu identifier un seuil pronostique de 0,89 en-dessous duquel il semble exister un risque accru de récidive d’évènement coronaire sur l’artère traitée, et étudier les causes du résultat suboptimal de ces angioplasties.

Contexte

Une évaluation physiologique des coronaires n’est effectuée en routine que chez environ 10% des patients ayant une angioplastie.

L’évaluation des lésions coronaires par QFR (Quantitative flow ratio) a déjà été validée dans plusieurs études en comparaison au Gold Standard que représente la FFR sur des lésions natives (FAVOR II E-J et FAVOR II China).

La plus-value de cette méthode réside dans le fait qu’elle ne nécessite ni guide intracoronaire, réduisant ainsi le risque de complications intracoronaires, ni d’injection d’adénosine.

L’intérêt de cette nouvelle étude est d’analyser l’intérêt pronostique de l’évaluation immédiate des angioplasties par QFR, et d’étudier leur valeur pronostique sur la survenue de nouveaux évènements coronaires sur la même artère.

Principe de l'étude

Il s’agit d’une étude de cohorte prospective multicentrique sur deux pays (Italie et Espagne), évaluant par QFR (Méthode dérivée de la FFR ne nécessitant ni adénosine ni guide intracoronaire) des lésions coronaires chez des patients coronariens.

Les patients présentaient des lésions stables ou instables (NSTEMI), mais les STEMI étaient exclus, de même que les lésions du tronc commun, de l’ostium de la coronaire droite ou les patients pontés.

La durée de suivi médian a été de 629 jours.

Sur 5216 patients étudiés, 602 patients ont été inclus dans l’étude, ce qui représente 751 vaisseaux.

Le critère de jugement principal était les VOCE (Vessel-oriented composite endpoint), composé de la mortalité cardiovasculaire liée au vaisseau traité par angioplastie, aux infarctus liés au vaisseau traité par angioplastie et à la revascularisation myocardique selon ischémie liée au vaisseau traité par angioplastie.

Concernant les patients

La médiane d’âge était de 68 ans, il existait 67% de NSTEMI, 21% de patients pluritronculaires et un Syntax score médian de 14

Concernant les procédures :

En moyenne, un seul stent était posé par coronaire, d’un diamètre de 3mm et d’une longueur de 30 mm, avec 87% de postdilatation.

Résultats

Les auteurs ont pu déterminer un seuil de QFR à 0,89, en-dessous duquel était associé un risque accru de VOCE (AUC 0.77, 95% CI 0.74-0.80, p<0.001, sensibilité 60%, spécificité 87%).

En-dessous de ce seuil, il existe une majoration significative du risque d’évènement coronarien sur le vaisseau traité à près de 2 ans : HR 2,91 (1,63-5,19, p value <0,001).

Enfin, la QFR permettait une étude des causes de cette majoration du risque : lésion non traitée dans 32% des cas, atteinte diffuse dans 34% des cas, mauvais déploiement du stent dans 13% des cas, combinaison de ces causes dans 21% des cas.

Discussion

Une étude rétrospective ayant inclus les patients des études FAME 1 et FAME 2 retrouvait déjà une amélioration du pronostic vasculaire sur les lésions coronaires ayant des résultats de FFR élevés, sans pouvoir préciser de seuil strict, ce qui va dans le sens du résultat de cette étude sur la QFR, ayant l’avantage de ne pas nécessiter d’injection d’adénosine intracoronaire ou intraveineuse et d’en éviter les complications éventuelles.

Néanmoins, il s’agit d’une étude certes prospective mais non randomisée, dont les résultats demeurent à visée exploratoire, et restent à confirmer par des essais randomisés.

Conclusion

Cette étude de cohorte prospective est en faveur d’un meilleur pronostic vasculaire des lésions des coronaires natives ayant une valeur de QFR post angioplastie supérieure à 0,89, en dehors du cadre des  STEMI et des lésions du tronc commun et de l’ostium de la coronaire droite (exclues de l’étude).

Elle ne permet néanmoins pas de conclure de façon formelle sur cette question du fait de l’absence de randomisation, mais constitue une analyse préliminaire à l’essai HAWKEYE II, qui vise à inclure et à randomiser 1100 patients ayant eu une angioplastie en un groupe où une optimisation de la procédure (dilatation intrastent, pose de stent complémentaire ou traitement médical seul en cas de lésions diffuses) sera réalisée par la mesure de QFR avec un seuil retenu à 0,89 et un groupe contrôle traité selon les résultats angiographiques seuls.

Références

1. Prognostic value of Quantitative Flow Ratio measured immediately after successful stent implantation : the international multicentre prospective HAWKEYE study, Biscaglia S et al
2. Piroth Z, Toth GG, Tonino PAL, Barbato E, Aghlmandi S, Curzen N, et al. Prognostic Value of Fractional Flow Reserve Measured Immediately After Drug-Eluting Stent Implantation. Circ Cardiovasc Interv. 2017 Aug;10(8).