Traquer et contrôler le risque résiduel lipidique après la phase aiguë d'un SCA

Mis à jour le vendredi 2 juillet 2021
dans
Iris Ma

Auteur :
Dr Iris Ma
Tours

 

Le traitement hypolipémiant, avec les statines en chef de file fait partie du traitement incontournable d’un syndrome coronarien aigu (SCA) dès la phase aiguë. Indépendamment du taux de LDL-cholestérol (LDL-c) avant le SCA, un traitement par statines à forte dose est recommandé. En effet, chez les patients bénéficiant d’une angioplastie percutanée, l’atorvastatine à forte dose a montré son efficacité sur la réduction d’évènements péri-procéduraux pour les patients naïfs de statines, ainsi que pour les patients qui bénéficiaient d’une statine en traitement de fond. Dans tous les cas, l’hypolipémiant doit être initié le plus tôt possible pour permettre la meilleure adhérence à ce traitement.

Le LDL cholestérol (LDL-c) est le biomarqueur du risque lipidique recommandé pour personnaliser le traitement. Suite aux études récentes d’intensification de la baisse du LDL chez les patients à haut risque, les recommandations de l’ESC 2019 proposent d’obtenir une baisse de 50% du LDL-c avec une concentration cible inférieure à 0,55 g/L en prévention secondaire. Cette même recommandation est également formulée pour les patients porteurs de SCC. Il faut bien sûr profiter de l’hospitalisation pour le SCA, pour faire un bilan lipidique complet et les recommandations rappellent qu’il n’est pas nécessaire de réaliser le prélèvement à jeun pour estimer le LDL-c. Dès la phase aiguë du SCA, en cas de LDL-c élevé, il est possible d’introduire d'emblée l’association statine à forte dose + ézétimibe. Dans l’essai IMPROVE-IT, l’addition d’ézétimibe à la simvastatine montrait un bénéfice supplémentaire à une baisse plus intense du LDL-c sur le critère de jugement principal chez les patients en post-SCA.

Avec les nouvelles thérapeutiques actuelles et l’efficacité démontrée et spectaculaire des anticorps anti-PCSK9, il est important de traquer ce risque résiduel lipidique pour optimiser au maximum le traitement hypolipémiant avant la sortie du patient. En parallèle, il faut bien sûr insister sur les règles hygiéno-diététiques, qui font partie intégrante du traitement pour tenter de diminuer le risque résiduel lipidique.

Enfin, la Société Européenne de Cardiologie recommande dans tous les cas, de réévaluer le bilan lipidique complet entre 4 à 6 semaines après le SCA pour voir si l’objectif est atteint et de rajouter un traitement hypolipémiant supplémentaire si ce n’est pas le cas. Ci-joint l’escalade thérapeutique concernant le traitement hypolipémiant selon les recommandations ESC 2019 sur les dyslipidémies.

Les cas d’intolérance aux statines sont rencontrés dans 10 à 30% des patients selon les séries. Elles constituent souvent un frein à l’optimisation du contrôle du risque lipidique. Il existe aujourd’hui des outils pour caractériser ces intolérances et des stratégies d’optimisation thérapeutique afin de maintenir un contrôle satisfaisant du risque lipidique. Parmi ces stratégies, une dose maximale tolérée même faible de statine et d’ézétimibe peut être associée à un anticorps anti PCSK9 pour atteindre l’objectif de réduction du LDL-c.

 

Figure 1. Algorithme thérapeutique concernant la diminution du LDL-cholestérol

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Aspect post SCA en ville, post suivi à l'hôpital"

 

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