Traitements interventionnels et prise en charge de l’insuffisance cardiaque à FEVG légèrement altérée et préservée

Une approche pluridisciplinaire incontournable

Concernant la prise en charge de la FA et l'isolation des veines pulmonaires en particulier, les recommandations européennes¹ indiquent que les résultats des essais randomisés comparant l'ablation par cathéter au traitement médical ont montré une amélioration constante des symptômes, tandis que les résultats sur la mortalité et l'hospitalisation ont été obtenus avec un nombre relativement faible d'événements ne permettant pas de tirer des conclusions définitives.

Toutefois, certains travaux ont montré que la prise en charge de la FA devrait être focalisée sur la restauration du rythme sinusal pour favoriser un remodelage inverse anatomique, fonctionnel et diminuer la sévérité des régurgitations mitrales et tricuspides fonctionnelles (secondaires)².

La « Heart-team » discute et décide

L’insuffisance mitrale secondaire (IMS), principalement en lien avec l’élargissement de l’anneau par dilatation ventriculaire, modérée ou sévère, est associée à un pronostic défavorable en cas d’IC. Les recommandations insistent sur l’importance de la prise en charge pluridisciplinaire par une « Heart team » (niveau de recommandation classe 1) et la réalisation d’un bilan par une équipe expérimentée spécialisée en IC, pour évaluer la sévérité et discuter le traitement percutané par réparation bord à bord.

Le bilan comprend une approche multiparamétrique, chez des patients stabilisés, après l'optimisation des traitements médicaux, de la resynchronisation et du contrôle de la volémie. L’IMS étant un état dynamique, la quantification par échocardiographie d’effort peut être utile chez les patients ayant une IM modérée au repos et des symptômes à l’effort. En fonction du phénotype et des objectifs du traitement, le niveau de recommandation pour le traitement transcutané bord à bord varie entre 2A (« COAPT-like », patients contre-indiqués à la chirurgie sans indication de revascularisation avec des critères de réponse au traitement pour réduire les hospitalisations) et 2B chez des patients très symptomatiques ne remplissant pas les critères habituels de réponse, afin d’améliorer les symptômes ou dans l’attente d’une transplantation cardiaque ou d’une assistance ventriculaire.

La prise en charge multidisciplinaire reçoit un niveau de classe 1 pour la réduction de la mortalité et des réhospitalisations pour IC, tout comme les stratégies d'auto-prise en charge. L'activité physique reçoit un niveau de recommandation de classe 1 pour la réduction des réhospitalisations, un niveau 2A est attribué la réadaptation cardiaque chez les patients les plus sévères, 2B pour la télésurveillance à domicile pour réduire le risque de récurrence d’hospitalisation pour cause CV et IC ainsi que la mortalité CV et 2B à la surveillance de la pression artérielle pulmonaire pour améliorer les symptômes.

FEVG légèrement altérée : les mêmes en 2B

En dehors des diurétiques, qui gardent le même niveau 1A pour traiter la congestion, le traitement de l’insuffisance cardiaque à FEVG légèrement altérée est basé sur les mêmes classes thérapeutiques que celles de l’IC à FEVG altérée (IEC, AA2, ARNI, BB, ARM), avec un niveau de recommandation inférieur, 2B, pour réduire le risque d’hospitalisation pour IC et de décès.

La stratégie est identique pour les recommandations américaines³, mais à la date de leur rédaction, les résultats de l’étude EMPEROR-Preserved étaient publiés et elles retiennent en plus l’indication des gliflozines à un niveau 2A.

FEVG préservée dans l’attente d’une mise à jour européenne

Concernant l’insuffisance cardiaque à FEVG préservée, les recommandations européennes de 2021 restent limitées : la recherche et le traitement systématiques de l’étiologie de la cardiopathie, des comorbidités cardiaques et non cardiaques sont recommandées (classe 1) chez tous les patients. Les diurétiques sont recommandés (classe 1) pour soulager signes et symptômes.

Comme indiqué plus haut, les recommandations américaines publiées tout récemment ont pu intégrer les résultats des essais avec les gliflozines dans l’IC à FEVG préservée : elles reçoivent un niveau de classe 2A pour diminuer les hospitalisations pour IC et la mortalité, les ARM, ARNi et AA2 reçoivent un niveau 2B pour diminuer les hospitalisations chez des patients sélectionnés avec une FEVG dans la fourchette la plus basse de ce groupe.

Le traitement aux objectifs de l’HTA reçoit une recommandation de niveau 1, 2A pour la prise en charge optimale de la FA.

Des essais cliniques sont en cours pour rechercher s’il existe un bénéfice du traitement de la CM chez les patients IC avec une FEVG préservée.

Perspectives d’un traitement bien conduit

Quelques articles récents ont étudié l'impact potentiel de la stratégie médicale basée sur le recours aux 4 grands piliers de la cardioprotection. Il ne s’agit pas d’essais comparatifs, mais d'estimations issues d'essais cliniques ou de méta-analyses qui suggèrent toutefois des bénéfices marqués : Vaduganathan et al⁴ modélise chez un patient de 55 ans qu’elle permettrait de gagner 8 années supplémentaires sans décès d'origine CV ni première hospitalisation pour IC, et 6 années supplémentaires de survie  par rapport au traitement conventionnel (IEC+BB), données confirmées récemment avec la publication⁵ d'un article suggérant que l'utilisation de cette stratégie permettait de gagner quatre ans de survie à l'âge de 50 ans et trois ans à l'âge de 70 ans.

On note beaucoup de questions concernant les modalités de prescription de cette association mais la modélisation des régimes accélérés (3 mois), en commençant par des traitements qui ne nécessitent pas de titration comme les gliflozines et l'ARM, pourrait prévenir 14 décès et 47 hospitalisations pour HF ou décès CV sur 1 an après le début du traitement par rapport à l'approche séquentielle « historique ", plus longue à mettre en place⁶.

Références :

1. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. McDonagh TA, Metra M, Adamo M, Gardner RS, Baumbach A, Böhm M, Burri H, Butler J, Čelutkienė J, Chioncel O, Cleland JGF, Coats AJS, Crespo-Leiro MG, Farmakis D, Gilard M, Heymans S, Hoes AW, Jaarsma T, Jankowska EA, Lainscak M, Lam CSP, Lyon AR, McMurray JJV, Mebazaa A, Mindham R, Muneretto C, Francesco Piepoli M, Price S, Rosano GMC, Ruschitzka F, Kathrine Skibelund A; ESC Scientific Document Group. Eur Heart J. 2021 Sep 21;42(36):3599-3726.
2. Restoring Sinus Rhythm Reverses Cardiac Remodeling and Reduces Valvular Regurgitation in Patients With Atrial Fibrillation. Soulat-Dufour L, Lang S, Addetia K, Ederhy S, Adavane-Scheuble S, Chauvet-Droit M, Jean ML, Nhan P, Ben Said R, Kamami I, Issaurat P, Capderou E, Arnaud C, Boccara F, Lang RM, Cohen A. J Am Coll Cardiol. 2022 Mar 15;79(10):951-961
3. 2022 AHA/ACC/HFSA Guideline for the Management of Heart Failure: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, Allen LA, Byun JJ, Colvin MM, Deswal A, Drazner MH, Dunlay SM, Evers LR, Fang JC, Fedson SE, Fonarow GC, Hayek SS, Hernandez AF, Khazanie P, Kittleson MM, Lee CS, Link MS, Milano CA, Nnacheta LC, Sandhu AT, Stevenson LW, Vardeny O, Vest AR, Yancy CW. Circulation. 2022 May 3;145(18):e895-e1032.
4. Estimating lifetime benefits of comprehensive disease-modifying pharmacological therapies in patients with heart failure with reduced ejection fraction: a comparative analysis of three randomised controlled trials.
   Vaduganathan M, Claggett BL, Jhund PS, Cunningham JW, Pedro Ferreira J, Zannad F, Packer M, Fonarow GC, McMurray JJV, Solomon SD. Lancet. 2020 Jul 11;396(10244):121-128.
5. A Systematic Review and Network Meta-Analysis of Pharmacological Treatment of Heart Failure With Reduced Ejection Fraction. Tromp J, Ouwerkerk W, van Veldhuisen DJ, Hillege HL, Richards AM, van der Meer P, Anand IS, Lam CSP, Voors AA. JACC Heart Fail. 2022 Feb;10(2):73-84.
6. Accelerated and personalized therapy for heart failure with reduced ejection fraction. Shen L, Jhund PS, Docherty KF, Vaduganathan M, Petrie MC, Desai AS, Køber L, Schou M, Packer M, Solomon SD, Zhang X, McMurray JJV. Eur Heart J. 2022 Apr 25:ehac210. doi: 10.1093/eurheartj/ehac210. Online ahead of print.

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