Les traitements de fond de la maladie coronaire

Si plusieurs traitements du post-syndrome coronaire aigu relèvent de cas particuliers, comme les facteurs de risque cardiovasculaire associés, tels l’hypertension artérielle, le tabagisme, l’obésité, le diabète, ou les comorbidités, telles l’insuffisance cardiaque ou la fibrillation atriale, deux types de traitements doivent être proposés et maintenus dans tous les cas :

1. un anti-agrégant plaquettaire (avec une bithérapie initiale et transitoire)
2. et un traitement, voire plusieurs, permettant de diminuer le LDL cholestérol, quelle que soit sa valeur initiale. L’objectif est de diminuer le LDL et de le maintenir en-dessous de 0,55 g/l, et s’il était initialement bas, de le diminuer de 50 %.

L’ordonnance de base est donc simple et la stratégie de prise en charge doit être adaptée pour atteindre ces objectifs.

A cet égard, le médecin doit prendre en compte les contraintes propres à son exercice, et notamment la difficulté à assurer l’éducation thérapeutique du patient : ses choix doivent être pragmatiques, et il peut et doit être aidé en sachant adresser, si cela n’a pas été fait, la patiente ou le patient en rééducation fonctionnelle cardiovasculaire.

On pourrait être surpris de ne pas voir dans l’ordonnance type 2 des constituants de l’acronyme BASIC, c’est-à-dire les bêtabloquants et les IEC. Mais, la dernière étude ayant évalué des bêtabloquants en post-infarctus sans insuffisance cardiaque remonte à 1991, c’est-à-dire avant l’ère de la reperfusion, des statines et de la double antiagrégation notamment : ces études posent donc des problèmes de validité externe ; en d’autres termes, rien n’indique que leurs résultats favorables seraient reproduits actuellement et l’indication d’un bêtabloquant peut ne plus être conçue comme impérative.

Quant aux IEC, rien n’indique qu’ils diminuent le risque d’IDM ou d’AVC en dehors de leur effet de diminution de la pression artérielle, et d’ailleurs, dans les méta-analyses les comparant aux autres classes de molécules antihypertensives, à diminution équivalente de pression artérielle, les IEC ne sont pas supérieurs à ces molécules pour réduire ces risques. Ils sont indiqués en cas d’insuffisance cardiaque, de dysfonction ventriculaire gauche ou de maladie rénale chronique.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Patients coronariens : comment optimiser la prise en charge lipidique ?"

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