Traitement de la gammapathie des amyloses AL

Mis à jour le mardi 5 juillet 2022
dans
Bodez Diane

Dr Diane Bodez
Médecin cardiologue
Saint Denis

 

La pierre angulaire du traitement des amyloses AL repose sur la neutralisation du précurseur protéique qu’est la chaine légère d’immunoglobuline, sécrétée en excès par un clone plasmocytaire dans le cadre d’une gammapathie. À ce jour, il n’existe pas de recommandation spécifique pour les amyloses AL, et les stratégies thérapeutiques sont donc en général adaptées des recommandations pour le myélome multiple, même si ce n’est pas la gammapathie sous-jacente à l’amylose la plus fréquente1.

L’autogreffe de cellules souches a longtemps été considérée comme le traitement de référence chez les patients éligibles, mais son profil de sécurité associe son utilisation à une surmortalité importante en cas d’atteinte cardiaque. L’arrivée de nouvelles molécules a permis de n’avoir recours à la greffe que de façon exceptionnelle.

La stratégie thérapeutique globale repose aujourd’hui sur :

  1. l’évaluation du risque pré-thérapeutique (existence ou non d’une atteinte cardiaque, l’éligibilité à l’auto-greffe, et les comorbidités) ;
  2. la réponse au traitement, évaluée précocement et régulièrement (taux de chaines légères libres circulantes et atteinte d’organes cibles) ;
  3. le suivi pour dépister précocement une rechute, avant nouvelle atteinte d’organe cible2.

La première ligne stratégique consiste généralement en une chimiothérapie associant 3 classes thérapeutiques (VCD) : corticoïdes (dexaméthasone D), inhibiteurs de protéasome (bortezomib V), et un agent alkylant (cyclophosphamide C). Les nombreux effets secondaires et la gestion délicate de la volémie, notamment lors de la corticothérapie, rendent indispensable une prise en charge multi-disciplinaire, avec validation de l’indication et choix de la chimiothérapie par l’hématologue spécialiste (en RCP), et gestion péri-cure par le cardiologue spécialisé en amylose. Chez les patients âgés et/ou lourdement comorbides, l’abstention thérapeutique est une option qui peut être discutée.

L’anticorps humanisé anti-CD38 daratumumab, ciblant spécifiquement le clone plasmocytaire, a montré son efficacité rapide pour la réduction des chaines légères circulantes. Sa bonne tolérance en cas d’atteinte cardiaque fait aujourd’hui discuter son utilisation en 1ère ligne3.

Les nouvelles générations d’immunomodulateurs comme le pomalidomide, utilisés en cas d’amylose AL systémique réfractaire ou en rechute, sont à utiliser avec grande précaution en cas d’atteinte cardiaque en raison du risque d’aggravation de l’insuffisance cardiaque.

Quelle(s) option(s) thérapeutique(s) choisir ?

L’arsenal thérapeutique, considéré inexistant il y a peu, est donc en passe de devenir relativement fourni. Il faut toutefois rester vigilant quant aux indications et aux effets secondaires de ces traitements. Le challenge est alors de déterminer précocement les critères de réponse au(x) traitement(s), afin de distinguer les patients répondeurs des patients non-répondeurs à une thérapie, en vue de switcher ou associer différentes stratégies pour un contrôle optimal de la maladie4.

Dans le cadre des ATTR, un récent consensus d’experts a identifié trois grandes catégories de critères : les critères cliniques et biologiques, les biomarqueurs, et les critères morphologiques (ECG et imagerie), et préconise l’utilisation d’au moins un critère de chaque catégorie4.

Un mot d’ordre commun : traiter précocement

Pour tous les traitements précités, la mise en route à un stade précoce de la maladie est un critère d’efficacité indiscutable. Si le diagnostic des cardiopathies amyloïdes a été grandement amélioré ces dernières années, il reste trop souvent tardif.

Par ailleurs, un meilleur dépistage des populations à risque (apparentés pour les ATTRv, patients porteurs de gammapathie monoclonale pour les AL par exemple) réduirait considérablement le stade de sévérité de l’atteinte cardiaque à l’initiation du traitement, ce qui est un critère pronostique majeur. Ces stratégies de dépistage (critère, fréquence, populations cibles) doivent elles aussi faire l’objet de recommandations claires.

Associer les molécules ?

Dans le cas des amyloses AL, la chimiothérapie proposée associe toujours plusieurs molécules, pour un effet synergique qui permet (parfois) de limiter les doses, donc les effets indésirables de chacune des molécules.

Pour les amyloses ATTR aussi, viser différentes cibles thérapeutiques par l’association de molécules aux mécanismes physiopathologiques différents est une idée séduisante. Rappelons qu’à ce jour, aucune étude n’a apporté de preuve d’efficacité quant à l’intérêt d’associer deux traitements spécifiques. Des études contrôlées sont indispensables pour valider ces stratégies. De plus, compte-tenu du coût de ces nouvelles thérapeutiques, par ailleurs très variable d’un pays à l’autre, la question de l’association des molécules entre elles va rapidement poser celle de l’accessibilité aux traitements.

Références

  1. Elsayed M, Usher S, Habib MH, Ahmed N, Ali J, Begemann M, et al. Current Updates on the Management of AL Amyloidosis. J Hematol. août 2020;10(4):147‑61
  2. Palladini G, Milani P, Merlini G. Management of AL amyloidosis in 2020. Blood. 3 déc 2020;136(23):2620‑7.
  3. Palladini G, Kastritis E, Maurer MS, Zonder J, Minnema MC, Wechalekar AD, et al. Daratumumab plus CyBorD for patients with newly diagnosed AL amyloidosis: safety run-in results of ANDROMEDA. Blood. 2 juill 2020;136(1):71‑80.
  4. Garcia-Pavia P, Bengel F, Brito D, Damy T, Duca F, Dorbala S, et al. Expert consensus on the monitoring of transthyretin amyloid cardiomyopathy. Eur J Heart Fail. juin 2021;23(6):895‑905

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Amylose cardiaque : les recommandations"

 

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