Traitement de l'insuffisance cardiaque à FEVG réduite : que faire en cas d'hospitalisation pour décompensation ?

Mis à jour le mercredi 15 septembre 2021
dans
Pascal de Groote

Auteur :
Dr Pascal de Groote
Cardiologue
CHU Lille

Tout d’abord, il est regrettable de constater chez le patient chronique hospitalisé pour une décompensation cardiaque, la diminution, le plus souvent injustifiée, des doses des médicaments, voire leur arrêt. C’est fort regrettable car l’optimisation thérapeutique doit être reprise au décours de la décompensation cardiaque. Seuls le choc cardiogénique et l’insuffisance rénale aigue grave justifient des baisses posologiques ou l’arrêt au moins transitoire.

Chez le patient de novo, il faudra introduire un IEC et profiter de l’hospitalisation pour les débuter à petites doses, sans vouloir forcément les majorer. En effet, nous sommes dans une situation particulièrement à risque d’effets secondaires comme une hypotension artérielle ou une aggravation de la fonction rénale. Ces effets secondaires risquent de prolonger l’hospitalisation et/ou de « stigmatiser » le patient comme étant contre-indiqué aux IEC. Compte tenu de leur facilité de prescription des SGLT2i, il semble logique de les introduire pendant l’hospitalisation, en adaptant les doses de diurétiques de l’anse. Quelques jours après, on pourra introduire de petites doses d’ARM avec une surveillance biologique étroite. En fin d’hospitalisation, en l’absence de signe de congestion, on pourra introduire la première dose de bêtabloquants. L’optimisation thérapeutique pourra se faire par la suite en ambulatoire, ou éventuellement en téléconsultation avec l’aide d’objets connectés, bien que cette pratique n’ait pas encore démontrée son efficacité.

Chez le patient chronique, on profitera de l’hospitalisation pour remplacer systématiquement l’IEC par l’ARNI. On pourra également facilement introduire une SGLT2i et si la fonction rénale le permet un ARM. La deuxième étape thérapeutique des recommandations a toute sa place dans cette situation de patient chronique récemment décompensée. A côté des dispositifs électriques, il ne faut pas oublier les dispositifs valvulaires percutanés (s’ils sont indiqués, comme le TAVI ou le Mitraclip), la revascularisation coronaire si nécessaire et l’optimisation médicale. Le vericiguate, un agoniste direct de la guanylate cyclase soluble (augmentant la production de NO), l’ivabradine et la digoxine ont leur place, afin d’améliorer les symptômes des patients tout en diminuant le risque de décompensation cardiaque.

En cas d’instabilité électrique ventriculaire, l’augmentation des doses de bêtabloquants pourra être plus rapide pour faire sortir le patient avec une demi-dose. Bien entendu, l’incrémentation des doses est à adapter à l’état hydro-sodé et la stabilité hémodynamique du patient.

Il faudra proposer à tous les patients (recommandation IA) une réadaptation cardiaque et/ou leur inclusion dans un programme multidisciplinaire de prise en charge. La surveillance par objets connectés a pour le moment un niveau de recommandation faible (IIb-B).

Dans tous les cas, l’optimisation thérapeutique est une procédure longue, précise et efficace. Nous avons la chance, dans l’insuffisance cardiaque systolique, de vivre ces dernières années d’importantes avancées thérapeutiques. Il est fondamental que nos patients en tirent tous les bénéfices en recevant les bons médicaments, aux bonnes doses. Certaines prises en charge sont difficiles et il ne faudra pas hésiter à demander l’aide à un spécialiste de l’insuffisance cardiaque qui saura adapter au mieux la thérapeutique de ces patients fragiles.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Les nouvelles recommandations ESC/HFA 2021 dans l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG altérée"

 

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