Traitement anti-lipidique et objectifs LDL-C : quel bilan dressé par l’ESC 2020 ?

Publié le mardi 8 septembre 2020
dans

Auteur :

Michel Zeitouni
Sorbonne Université, ACTION Study Group, INSERM UMRS 1166, Institut de Cardiologie, Hôpital Pitié-Salpêtrière (AP-HP), Paris, 75013, France

 

Introduction

En 2019, l’ESC publiait les recommandations sur la prise en charge des dyslipidémies avec des nouveautés importantes concernant la prévention secondaire, en particulier :

  • Un objectif de LDL-C de 0.55 g/L en prévention secondaire des maladies cardiovasculaires ; 
  • Un objectif de LDL-C de 0.40 g/L chez les patients ayant souffert d’une récidive ischémique précoce dans les 2 ans ;
  • L’implémentation des inhibiteurs du PCSK9 en prévention secondaire chez les patients n’atteignant pas l’objectif de LDL-C cité plus-haut.

A l’heure de l’ESC 2020, les objectifs de LDL-C sont-ils atteints ?

Les études évaluant les recommandations dans des registres prospectifs de « vie réelle » des patients avec une maladie coronaire chronique sont unanimes : l’objectif de LDL-C de 0.55 g/L en prévention secondaire est rarement atteint sans l’ajout d’ezetimibe et d’inhibiteurs du PCSK9.

Dans l’étude DYSIS II (Dyslipidémie International Study, AK Gitt et al.) comprenant 7865 patients avec un syndrome coronaire chronique, l’analyse des profils lipidiques dans le temps a montré que seulement 12.7 % des patients atteignaient l’objectif de LDL-C sous un régime de statine classique. L’ajout d’ezetimibe permettait à 64 % des patients d’atteindre l’objectif de LDL-C, et l’ajout d’inhibiteurs du PCSK9 augmentait la proportion de patients en zone cible à 94 %. 

Les données du registre prospectif LLT-R (Lipid Lowering Therapy After Cardiac Rehabilitation, F. Noack et al.) comprenant 1100 patients admis dans les 12 mois en réhabilitation cardiaque pour une cardiopathie ischémique soulignent la difficulté d’atteindre l’objectif de 0.55 g/L. La proportion de patients ayant atteint le LDL-C cible est de 15.6 % à 3 mois et 15.1 % à 12 mois –  avec seulement 23 % de patients traités sous ezetimibe.

Maladie artérielle périphérique 

L’étude observationnelle Da Vinci (KK Ray et al.) présentée lors de l’ESC 2020 avait pour but d’évaluer l’applicabilité des recommandations ESC 2019 chez 2794 patients avec une maladie artérielle périphérique – avec ou sans maladie coronaire – de 18 pays européens. 48% de ces patients étaient traités par dose modérée de statine et 41 % par dose intense de statines. Seulement 40 % des patients avaient un LDL-C sous la barre de 0.70 g/L (objectif de l’ESC 2016) et 19 % dans l’objectif ESC 2019 de 0.55 g/L.

Hypercholestérolémie familiale hétérozygote

Les recommandations ESC 2019 recommandent un objectif de LDL-C de 0.55 g/L chez les patients porteurs d’une hypercholestérolémie familiale hétérozygote ainsi que la prescription des inhibiteurs du PCSK9 en plus des statines, et de l’ezetimibe en cas de LDL-C non contrôlé. Dans une cohorte grecque de 158 patients atteints d’hypercholestérolémie familiale hétérozygote, moins de 40 % des patients avaient un LDL-C inférieur à 0.55 g/L après 3 mois de triple thérapie anti-lipidique par statine, ezetimibe et inhibiteurs du PCSK9, et 60 % avaient atteint l’objectif de 0.70 g/L (L. Rallidis et al.).

Faut-il un objectif de LDL-C plus bas que 0.55 g / L ?

Une sous-étude d’ODYSSEY OUTCOMES (GG Schwartz et al.) a analysé le pronostic des patients en fonction du niveau de LDL-C obtenu à 4 mois sous Alirocumab. Pour rappel, ODYSSEY OUTCOMES avait démontré les bénéfices contre les évènements ischémiques de l’inhibiteur du PCSK9 Alirocumab chez 18924 patients atteints d’un syndrome coronarien aigu.

Dans cette sous-étude présentée à l’ESC 2020, la réduction du risque d’évènement ischémique chez les patients ayant obtenu un LDL-C entre 0.50 g/L et 0.25 g/L à 4 mois est consistante à celle des patients ayant obtenu un LDL-C inférieur à 0.25 g/L à 4 mois. Ces données suggèrent donc que le seuil de 0.55 g/L est adéquat.

Rapport coût / bénéfice des objectifs de LDL-C

L’étude de la database BIG-PAC – recensant les données médicales électroniques de 1.9 millions d’habitants en Espagne - a analysé le rapport coût / bénéfice du nouvel objectif de LDL-C (C. Escobar Cervantes et al.).

Les investigateurs ont pris en compte les coûts directs (prix des médicaments et des hospitalisations) et indirects (perte de productivité) de 6025 patients admis pour infarctus du myocarde stratifiés par niveau de LDL-C. Le profil coût / bénéfice s’améliore avec un objectif de LDL-C plus bas : 5044 euros par patient par an pour un objectif de 0.55 g/L, contre 6046 euros/personne/année pour un LDL-C cible entre 0.55 – 0.69 g/L et plus de 7000 euros/personne/an au-delà de 0.7 g/L. La baisse du cholestérol à un niveau plus bas permet de réduire les coûts de santé en réduisant le nombre d’hospitalisation.

Triglycérides sériques : marqueur de risque à traiter indépendamment du LDL-C

En 2019, l’étude REDUCE-IT démontrait que la prise d’icosapent ethyl était associée à une diminution du risque cardiovasculaire chez 8179 patients avec une maladie cardiovasculaire et un niveau triglycéride supérieur à 1.35 g/L. 

Dans une sous analyse présentée à l’ESC 2020 (D. Bhatt et al.) l’analyse des évènements cardiovasculaires montre que la baisse des évènements cardiovasculaires par l’icosapent ethyl est consistante quel que soit le niveau de LDL-C à l’inclusion. Ainsi, la baisse des triglycérides par l’icosapent ethyl entraîne un bénéfice même chez les patients avec un LDL-C bas et contrôlé.

Conclusion 

Les études présentées à l’ESC 2020 montrent l’importance de l’objectif de LDL-C de 0.55 g/L – tant sur le plan de réduction des évènements cardiovasculaires que sur le plan du rapport coût / bénéfice. Ces études montrent aussi l’amplitude des efforts qu’il reste à fournir afin d’atteindre l’objectif de LDL-C recommandé en 2019 en prévention secondaire des maladies cardiovasculaires. L’implémentation de l’ezetimibe et des inhibiteurs du PCSK9 semble désormais incontournable pour réduire les évènements cardiovasculaires attribués au cholestérol.

Pour en savoir plus sur les dyslipidémies et la prise en charge du patient post SCA au congrès de l’ESC 2020, consultez notre dossier spécial.

 

Ce contenu vous est proposé avec le soutien institutionnel de :
Sanofi