TICO-STEMI : quel intérêt pour un switch précoce vers le ticagrelor en monothérapie post SCA ST+ ?

Publié le mercredi 21 octobre 2020
dans
Orianne Weizman

Auteur :
Orianne Weizman
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Nancy.

Martine Gilard

Relecture :
Professeur Martine Gilard,
Brest

 

TCT 2020

En direct du TCT 2020

D’après la présentation de Byeong-Keuk Kim (Séoul, Corée), "TICO-STEMI: A Randomized Trial of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin in STEMI". 

Messages clés

Chez les patients ayant présenté un SCA ST+ traité par angioplastie et implantation d’un stent actif, la monothérapie par ticagrelor (après 3 mois de bithérapie antiagrégante) a montré une réduction des saignements majeurs, sans différence significative sur les évènements ischémiques (MACE à 12 mois).

Contexte

L’objectif de cette étude était d’évaluer la sécurité et la faisabilité du ticagrelor en monothérapie (versus ticagrelor + aspirine) après 3 mois de bithérapie antiagrégante chez les patients ayant présenté un SCA ST+ et traités par angioplastie et implantation d’un stent actif.

Méthodologie

Cette étude est réalisée sur un sous-groupe de patients de l’étude sud-coréenne TICO.[1] Cette dernière visait à évaluer l’intérêt d’un switch rapide d’une bi- à une monothérapie antiagrégante par ticagrelor après un syndrome coronaire aigu traité par angioplastie et implantation d’un stent actif. Il s’agissait d’une étude prospective, randomisée, multicentrique en ouvert incluant tous types de syndrome coronaire aigu. Cette nouvelle étude s’intéresse uniquement au sous-groupe des patients ayant présenté un SCA avec sus décalage du segment ST.

Les critères d’inclusion étaient les suivants :

  • L’âge ≥ 19 ans ; 
  • Tout syndrome coronaire aigu traité par stent actif (stent à élution de sirolimus en polymère biorésorbable)

Les critères d’exclusion comprenaient :

  • L’âge > 80 ans ; 
  • Un antécédent d’AVC hémorragique ;
  • Un antécédent d’AVC ischémique ou de démence dans l’année ;
  • Une suspicion ou confirmation de dissection aortique ;
  • Un saignement occulte dans les 6 semaines ou un saignement actif ;
  • Une anémie (Hb ≤ 8g/dL) ou une thrombopénie (plaquettes < 100G/L) ;
  • La nécessité d’une anticoagulation curative.

Le critère primaire était un critère composite, les NACE (évènements indésirables cliniques nets) incluant, à 12 mois :

  • Les saignements évalués par le score TIMI ; 
  • Le risque ischémique dont les MACCE (évènements indésirables cardiaques et cérébrovasculaires majeurs : mortalité toute cause, infarctus du myocarde, thrombose de stent, AVC ou revascularisation coronaire programmée.

Figure 1 : courbes de Kaplan-Meier de la survenue du critère primaire (NACE : évènements indésirables cliniques nets hémorragiques et/ou thrombotiques) dans le groupe ticagrelor seul ou ticagrelor + aspirine.

Les critères secondaires évaluaient le risque hémorragique (via les saignements majeurs) ou thrombotique (via les MACCE décrites ci-dessus).

Figure 2 : courbes de Kaplan-Meier de la survenue de saignements majeurs (critère secondaire) dans le groupe ticagrelor seul ou ticagrelor + aspirine.

Toutes les analyses devaient être réalisées en intention de traiter.

Résultats principaux

L’étude a inclus 1103 patients avec un SCA ST+ (36.1% de l’échantillon total) dont 546 randomisés dans le groupe ticagrelor seul et 557 dans le groupe ticagrelor + aspirine.

Ces deux groupes étaient comparables sur la totalité des comorbidités et facteurs de risque cardiovasculaire montrés. Les patients étaient en moyenne âgés de 59 ± 11 ans, en très grande majoré des hommes (85% en moyenne), fréquemment hypertendus (45% en moyenne) et tabagiques (47% en moyenne). La très grande majorité (97%) des patients étaient adressés via les services d’urgences.

Concernant la survenue du critère primaire, aucune différence significative n’était observée sur les NACE (évènements indésirables cliniques nets) dans l’analyse principale en intention de traiter (HR 0.73 [0.41-1.29], p=0.27). Il semblerait exister un bénéfice sur l’analyse per-protocole en facteur du ticagrelor en monothérapie (HR 0.44 [0.23-0.86], p=0.01).

En analysant seulement les MACCE (évènements indésirables cardiaques et cérébrovasculaires), l’on ne constatait pas non-plus de bénéfice en faveur du ticagrelor en monothérapie. Ce résultat non-significatif persistait en analyse en intention de traiter (HR 1.09 [0.53-2.27], p=0.81), ou en analyse per protocole (HR 0.66 [0.29-1.51], p=0.32).

Des analyses complémentaires ont été réalisées pour rechercher une éventuelle interaction entre la présentation clinique (SCA avec ST+, SCA sans ST+, angor instable) et ne retrouvaient pas de bénéfice pour le ticagrelor en monothérapie, que ce soit dans l’évaluation des NACE, des saignements majeurs ou des MACCE. L’analyse en sous-groupes (âge > ou < 65 ans, chez les hommes, les patients diabétiques, …) ne retrouvait pas non-plus de bénéfice significatif en faveur du ticagrelor seul.

Discussion

Cette étude a montré, via un échantillon de plus de 1000 patients randomisés en deux groupes, que le ticagrelor en monothérapie après 3 mois de bithérapie dans les suites d’un SCA ST+ traité par angioplastie, n’apportait pas de bénéfice clinique net sur la totalité des évènements ischémiques ou hémorragiques. Il semble exister un bénéfice sur les saignements majeurs qui, néanmoins, restent un critère secondaire de cette étude. Ce résultat doit donc être interprété avec précaution.

En effet, cette étude comprend plusieurs limitations :

  • L’étude d’un sous-groupe issu d’une plus grande étude peut mener à un manque de puissance. Cela implique en effet que le calcul de puissance a été réalisé pour l’étude princeps. Ainsi, le nombre de patients inclus a été calculé pour montrer un bénéfice sur la population totale et non le sous-groupe. C’est probablement une des raisons qui expliquent que les investigateurs retrouvent un résultat significatif sur une partie du critère primaire et non sur la totalité du critère composite.
  • Il s’agit d’un essai randomisé en ouvert sans contrôle placebo. Il aurait été plus pur, sur le plan méthodologique, de remplacer l’aspirine par un placebo similaire dans le groupe ticagrelor seul. Néanmoins, les critères de jugement choisis étaient objectifs et limitent donc le biais lié à l’absence de double aveugle.
  • Le calcul du nombre de sujets nécessaires dans l’étude princeps TICO était basé sur un taux d’évènements qui s’est finalement révélé être plus bas en « vraie vie ». Ainsi, l’étude princeps souffrait déjà probablement d’un manque de puissance qui a pu se répercuter également sur cette étude en sous-groupe.

Dans la littérature, il existe 2 autres études majeures qui ont évalué le ticagrelor en monothérapie après une courte durée de bithérapie anti-agrégante après une angioplastie.

L’étude TWILIGHT (publiée en 2019),[2] étudiait le risque de saignement sous ticagrelor seul versus ticagrelor + aspirine à 3 mois post-angioplastie chez les patients à haut risque hémorragique. Cette étude a randomisé plus de 7000 patients et montrait une diminution de l’incidence des saignements majeurs sous ticagrelor seul par rapport à ticagrelor + aspirine sans augmentation du risque ischémique.

L’étude GLOBAL-LEADERS, publiée en 2018,[3] évaluait l’intérêt à 2 ans sur la mortalité ou la survenue d’un infarctus du myocarde, du ticagrelor seul par rapport au ticagrelor+aspirine à 1 mois post angioplastie. Après randomisation de plus de 15 000 patients, il n’y avait pas de différence sur la mortalité toute cause ou les infarctus du myocarde à 2 ans sous ticagrelor seul plutôt que sous ticagrelor + aspirine.

Ces deux études, bien que réalisées sur un effectif plus large, ont inclus des patients ayant bénéficié d’une angioplastie quel que soit le contexte. Il peut donc s’agir d’angioplasties urgentes ou programmées. L’étude TICO présentée ci-dessus est la seule à s’intéresser spécifiquement aux patients ayant bénéficié d’une angioplastie après un SCA ST+.

Conclusion

D’accord : le ticagrelor seul après 3 mois de bithérapie anti-agrégante post angioplastie, dans le cadre d’un SCA ST+, semble réduire l’incidence des hémorragies majeures par rapport à la bithérapie ticagrelor + aspirine, sans augmentation du risque thrombotique.

Mais : sur l’évaluation pure du critère primaire (composite du risque hémorragique et thrombotique), la monothérapie par ticagrelor n’a pas montré de différence par rapport à la bithérapie ticagrelor + aspirine. L’interprétation des résultats sur les critères secondaires doit être réalisée avec précaution.

D’autres essais randomisés spécifiquement créés pour évaluer l’intérêt du switch vers une monothérapie précoce par ticagrelor dans le post-ST+ sont nécessaires avant de conclure sur ce point.

Références

  1. Kim B-K, Hong S-J, Cho Y-H, Yun KH, Kim YH, Suh Y, et al. Effect of Ticagrelor Monotherapy vs Ticagrelor With Aspirin on Major Bleeding and Cardiovascular Events in Patients With Acute Coronary Syndrome: The TICO Randomized Clinical Trial. JAMA 2020;323:2407. https://doi.org/10.1001/jama.2020.7580.
  2. Mehran R, Baber U, Sharma SK, Cohen DJ, Angiolillo DJ, Briguori C, et al. Ticagrelor with or without Aspirin in High-Risk Patients after PCI. N Engl J Med 2019;381:2032–42. https://doi.org/10.1056/NEJMoa1908419.
  3. Vranckx P, Valgimigli M, Jüni P, Hamm C, Steg PG, Heg D, et al. Ticagrelor plus aspirin for 1 month, followed by ticagrelor monotherapy for 23 months vs aspirin plus clopidogrel or ticagrelor for 12 months, followed by aspirin monotherapy for 12 months after implantation of a drug-eluting stent: a multicentre, open-label, randomised superiority trial. The Lancet 2018;392:940–9. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31858-0.

 

 
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