EuroPCR 2021 : état des lieux du TAVI valve-in-valve

Mis à jour le vendredi 11 juin 2021
dans
Martine Gilard

Auteur :
Pr Martine Gilard
Brest

Romain DIDIER

Auteur :
Dr Romain Didier
Brest

 

Avec l’augmentation d’utilisation croissante des bioprothèses aortiques chirurgicales ou percutanées dans la prise en charge des patients présentant un rétrécissement aortique serré  symptomatique, le TAVI « valve-in-valve » (VIV) est une alternative à la ré-intervention chirurgicale en forte expansion. Les procédures de VIV permettent d’éviter une reprise opératoire tout en ayant des résultats, à court et moyen terme, satisfaisants. Les principales limites actuelles sont essentiellement le risque de gradients élevés post procédure et l’obstruction coronaire.

La sélection des patients

Lors des sessions, la sélection des patients éligibles au TAVI VIV a été largement abordée avec l’importance  de la place de la « Heart team ».  Une solution thérapeutique « à la carte » pour chaque patient sera déterminée en fonction de critères multiparamétriques allant des antécédents du patient aux critères anatomiques, en incluant la taille de la bioprothèse initiale. Le bilan pré-procédural du TAVI VIV devra déterminer le mode de dégénérescence de la bioprothèse. Les critères échocardiographiques morphologiques, tels que la présence de thrombus, de calcifications et les critères échocardiographiques hémodynamiques, devront préciser le caractère sténosant et/ou fuyant de la valve aortique biologique. De plus, une échocardiographie trans-œsophagienne doit être proposée afin d’écarter une endocardite infectieuse active qui contre-indiquerait l’implantation d’une valve percutanée, mais également de préciser le caractère central ou péri-prothétique en cas de fuite valvulaire.

Les limites résiduelles

Elles ont été traitées de façon très pratique et didactique. La gestion du risque de gradient élevé en post procédure a été souligné, notamment avec les petites tailles de bioprothèses. Généralement, ce risque est fortement accru en cas de prothèse inférieure à 21 mm. Enfin, en cas de gradient transprothétique élevé en post procédure, une fracture de l’anneau de la bioprothèse peut être proposé, mais uniquement chez certaines valves biologiques.

Il a été rappelé que le risque d’obstruction coronaire peut être augmenté en cas de facteurs anatomiques favorisants, tels que la présence de coronaire avec une implantation basse (<10 mm) par rapport à l’anneau aortique et/ou la présence de sinus de Valsalva étroits. Bien entendu, ce risque peut être anticipé et les anatomies du culot aortique non favorables peuvent être proposées pour une ré-intervention chirurgicale ou encore une implantation de TAVI VIV avec protection d'ostia coronaires par la mise en place de stent en attente dans les coronaires droite et gauche pour traiter une éventuelle obstruction coronaire aigüe per-procédurale (cheminée technique) ou par cisaillement d’une valvule (BASILICA).

Enfin, le développement du TAVI VIV actuel impose d’anticiper sa réalisation future dès l’implantation initiale chirurgicale de bioprothèse aortique. En effet, la stratégie de ré-intervention doit être clairement définie pour chaque patient lors de l’évaluation multidisciplinaire en « Heart team » initiale.

TAVI in TAVI

Lors d’une session illustrée par des situations cliniques a été abordé le traitement de la dégénérescence de TAVI. Il a été rappelé que la procédure de TAVI in TAVI est possible avec des résultats hémodynamiques et cliniques encourageants. Cependant, plusieurs questions restent en suspens, telles que l’accessibilité aux coronaires et les résultats cliniques au long terme.

Détails des sessions structurelles marquantes

Le 19 mai en Main Arena de 17h à 18h30

Une session entière sur le traitement percutané de la bicuspidie montrant l’évolution des indications techniques dans cette indication et les différents résultats cliniques dont on dispose.

Le 20 mai de 9h à 10h40 sur la chaîne valvulaire

Le sujet important de la VIV a été abordé en discutant tout les points fondamentaux que nous avons évoqués : sizing du TAVI en fonction de la bioprothèse biologique chirurgicale initiale, hauteur des coronaires. Cette session très pratique, illustrée par un cas clinique, a décrit les différentes étapes allant de la faisabilité au choix de la prothèse TAVI et la gestion du risque d’obstruction coronaire, par les techniques de « cheminée ou BASILICA ».

 

Le 20 mai de 10h40 à 12h00 sur la chaîne valvulaire

De même que le traitement par TAVI est possible dans les bioprothèses chirurgicales dégénérées, on peut également le réaliser dans la dégénérescence d’un TAVI, comme le démontre cette session. Cette session est très pratique et explique comment traiter une dysfonction de TAVI et les différents écueils que l’on peut rencontrer.

TAVI valve in valve : état des lieux à EuroPCR

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "EuroPCR 2021 : prise en charge percutanée des patients valvulaires, où en sommes-nous ?"

 

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