TARGET FFR : essai clinique randomisé sur l’optimisation de l’angioplastie guidée par la FFR

Mis à jour le vendredi 23 octobre 2020
dans
Benjamin Duband

Auteur :
Benjamin Duband
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Clermont-Ferrand.

Martine Gilard

Relecture :
Professeur Martine Gilard
Brest

 

TCT 2020

En direct du TCT 2020

D’après la présentation de Damien Collison (Glasgow, Écosse), "TARGET FFR: A Randomized Trial of Physiology-Guided PCI Optimization".

Contexte

La fractionnal flow reserve (FFR) est un outil d’évaluation invasive de la physiologie intra-coronaire. Sa place est bien établie dans l’arsenal diagnostique du cardiologue interventionnel pour l’évaluation hémodynamique des lésions coronariennes intermédiaires en l’absence de preuve ischémique et chez le pluri-tronculaire, avec un seuil à 0,8 (1).

Mesurée en post angioplastie (post PCI), des valeurs de FFR élevées sont associées à une diminution des évènements cardiovasculaires (2). Une récente méta-analyse a montré qu’une FFR post PCI ≥0,9 était associée à un moindre risque de nouvelle angioplastie (-67%) et de survenue d’évènements cardiovasculaires (-29%) (3). La proportion de patients atteignant ce seuil de FFR post PCI ≥0,9 est très variable selon les études (21 à 100%), et une FFR post PCI <0,8 concerneraient jusqu’à 36% des patients (4). On rappelle que plus d’1/3 des patients gardent des symptômes angineux 1 an après une angioplastie.

L’objectif de cette étude était d’évaluer l’incidence des angioplasties avec résultat hémodynamique sub-optimales (FFR post PCI <0,9 voire <0,8) et d’évaluer l’efficacité d’une stratégie systématique pour la diminuer.

Le protocole de l’étude a déjà été publié (5).

Principe de l'étude

Hypothèse : l’utilisation d’une stratégie d’optimisation de la revascularisation percutanée guidée par FFR (Physiology-guided incremental optimisation stratégie : PIOS) peut permettre d’augmenter la proportion de patients avec un résultat hémodynamique (FFR post PCI >0,9).

Critères d’inclusion : patient >18 ans, SCA non ST+ ou angor stable.

Critères de non inclusion : angioplastie d’un pontage, intrastent, d’une artère coronaire délivrant une vascularisation collatérale (Rentrop 2 ou 3), contre-indication adénosine (hypotension, troubles de conduction sévères, maladie respiratoire), SCA ST+ récent, dysfonction VG <30%, insuffisance rénale chronique jugée trop sévère par l’opérateur pour permettre d’augmenter les quantités de produits de contraste.

Design : essai clinique randomisé mono-centrique en ouvert. Évaluation diagnostique pre-PCI des lésions par physiologie intracoronaire (dont FFR). Après une angioplastie jugée angiographiquement optimale par l’opérateur, les patients étaient randomisés dans le groupe PIOS ou contrôle.

  • Groupe contrôle : nouvelles mesures de physiologie intracoronaire (dont FFR), dont le résultat n’est pas connu de l’opérateur. La procédure est terminée.
  • Groupe PIOS : nouvelles mesures de physiologie intracoronaire (dont FFR). Si FFR ≥0,9, la procédure est terminée. Si FFR <0,9, optimisation de l’angioplastie selon le protocole PIOS, jusqu’à obtention d’une FFR ≥0,9 ou jusqu’à échec de l’optimisation.

L’évaluation et la validation des résultats de physiologie intra-coronaire était centralisée (CoreAalst BV, Belgium).

Évaluation pré- et post PCI (à 3 mois) de l’angor résiduel et des marqueurs de qualité de vie.

Figure 1 : design de l’étude TARGET FFR

Intervention :  le PIOS correspond à l’évaluation du résultat de l’angioplastie en fonction de la variation de la FFR au cours d’un retrait du guide le long du vaisseau revascularisé (hyperemic pullback assessment), puis à l’optimisation de l’angioplastie en fonction de ce résultat. L’orateur décrit 3 catégories d’anomalie et l’optimisation proposée :

  • Gradient diffus : FFR <0,9 sans réduction focale de la FFR le long du vaisseau

         =>Pas d’optimisation possible

  • Gradient hyperhémique focal trans-stent ≥0,05 (HTG) : gradient intrastent

         => Post dilatation au ballon non compliant gonflé à 18 ATM +/- guidé par imagerie endocoronaire, puis nouveau contrôle FFR

  • Majoration focale de FFR ≥ 0,05 : au sein d’un segment non stenté <20 mm

         => Implantation d’un stent supplémentaire puis nouveau contrôle FFR

 

Exemple 1 de PIOS : il s’agit d’un tracé au cours d’un retrait de guide FFR post PCI en hyperhémie (ligne jaune). On constate :

  • en distalité du vaisseau (à gauche) FFR à 0,69, donc une angioplastie suboptimale
  • une hausse de FFR de 0,3 focale correspondant donc à une majoration focale de FFR en regard d’une lésion distale

Selon le protocole PIOS => Implantation d’un stent supplémentaire

Figure 2 : exemple 1 de PIOS

 

Exemple 2 de PIOS : il s’agit d’un tracé au cours d’un retrait de guide FFR post PCI sur une artère interventriculaire antérieure, en hyperhémie (ligne jaune). On constate :

  • En distalité du vaisseau (à gauche), FFR à 0,85 donc une angioplastie non optimale
  • Hausse de FFR >0,05 correspondant donc à une majoration focale de FFR en regard d’une lésion distale

Selon le protocole PIOS => Implantation d’un stent supplémentaire.

  • Ensuite on constate un gradient de FFR entre la fin et le début du stent ≥0,05, correspondant donc à un gradient hyperhémique trans-stent (HTG)

Selon le protocole PIOS => Post dilatation intrastent.
 

Figure 3 : exemple 2 de PIOS

CJP : Proportion de patients avec une FFR post PCI ≥0,9.

Il était envisagé une augmentation de 20% du nombre de patient avec une FFR post PCI ≥0,9 grâce à la stratégie d’optimisation PIOS. En déterminant une puissance à 90% et un risque alpha à 0,05, le nombre de patients à inclure fut estimé à 130 par groupe. Analyse en ITT.

Résultats principaux

Population incluse

Entre 02/2018 et 12/2019, 721 patients furent screenés. Parmi eux, 350 (49%) ne furent finalement pas revascularisés par voie percutanée (14% Heart Team, 12% traitement médical, 10% pas de lésions coronaires, 7,6% FFR initiale négative…). Parmi les 371 patients restants, 260 furent finalement randomisés (non inclusion des patients avec échec d’IMR/CFR, complications iatrogéniques, échec de passage du guide, angioplastie au ballon seul…).

Caractéristiques basales

Les caractéristiques cliniques des patients sont comparables entre les deux groupes, environ 85% d’homme, âge moyen 59 ans, 18% de diabétique, 7% de fibrillation atriale. 37% avaient déjà bénéficié d’une angioplastie.

Concernant les lésions traitées, on retrouve des sténose en diamètre estimé en QCA à 66% en moyenne, avec longueur de lésion à 12 mm, environ 10% des pluritronculaires. Concernant les données procédurales, 100% de prédilatation et quasiment 100% de post dilatation dans les deux groupes, avec utilisation d’imagerie endocoronaire dans environ 16% des cas. Concernant le matériel utilisé, on retrouve pour les stents un diamètre moyen à 3,2 mm, une longueur moyenne de 31 mm. Les ballons pour la post dilatation avait en moyenne un diamètre de 3,7 mm soit une augmentation du diamètre entre stent et ballon de post dilatation de 0,5 mm en moyenne.

Proportion initiale de FFR post PCI <0,9 guidée par angiographie (pré-randomisation)

68% des patients avec résultat angiographique optimal avaient une FFR post PCI <0,9, répartis en 39% avec FFR post PCI 0,81-0,89 et 29% avec FFR post PCI ≤0,8.

Ces résultats de FFR post PCI suboptimaux s’expliquaient par une atteinte diffuse distale dans 85% des cas, une atteinte diffuse proximale dans 66% des cas, une atteinte intrastent significative dans 52% des cas. Il faut noter que plusieurs type d’atteintes pouvaient coexister au sein d’un même vaisseau.

Prise en charge des patients dans le groupe PIOS (post Randomisation)

Dans le groupe PIOS, 29% présentaient déjà une FFR post PCI >0,9. 25% présentaient une atteinte diffuse sans optimisation possible. Finalement, 60 patients (46%) auraient pu bénéficier d’une optimisation de l’angioplastie. Parmi eux, 20 patients n’ont pas bénéficié de l’optimisation en raison d’un refus de l’opérateur.

40 patients (31%) ont finalement pu bénéficier de l’optimisation en raison d’une atteinte focale : parmi eux, 57% de post dilatation seule, 30% de stent supplémentaire seul, 12,5% d’une combinaison des deux.

Effet de la prise en charge du groupe PIOS (sur les 31% ayant bénéficié de la stratégie)

Augmentation significative de la FFR moyenne de 0,06±0,07 (p<0,001), de la CFR moyenne de 1±2,2 (p=0,02), et tendance pour une IMR plus basse. L’augmentation de FFR était plus marquée chez les patients traités par un stent supplémentaire.

Résultat sur le CJP

On retrouve 38,1% de patients avec FFR post PCI >0,9 dans le groupe PIOS contre 28,1% dans le groupe contrôle, soit une différence de 10%, statistiquement non significative (p=0,099).

Autres résultats

  • 18,6% de patients avec post PCI ≤0,8 dans le groupe PIOS contre 29,8% dans le groupe contrôle (p=0,045) ;
  • Quasiment pas d’évènement sur le suivi sur cette petite population ;
  • Procédures plus longues (+27 mn), plus de produit de contraste (+40 mL), plus d’adénosine (+31 mg) dans le groupe PIOS ;
  • Pas plus d’évènements procéduraux (à noter que seuls les PIOS ayant bénéficiés d’une stratégie d’optimisation sont pris en compte ici, on ne compare pas les mêmes groupes) ;
  • Pas de différence sur les évaluations de symptômes ;
  • Les FFR post PCI (pré-randomisation) concernant l’IVA étaient plus basses que celles des 2 autres vaisseaux (0,8 vs 0,9).

Discussion

Cette étude montre donc tout d’abord que 2/3 des patients ayant bénéficié d’une angioplastie angiographiquement optimale ont en fait un résultat hémodynamique suboptimal. Il existe une grande variabilité dans la littérature quant à cette prévalence, en raison d’un cutt-off variable d’une étude à l’autre. Une FFR post PCI non optimale peut s’expliquer par une seconde lésion focale « manquée » par le luminogramme, une athérosclérose diffuse du vaisseau, une dérive du guide de pression (drift), un sous-déploiement du stent (6).

Concernant la stratégie de PIOS en elle-même, il faut bien comprendre qu’il s’agissait de FFR de retrait (hyperemic pullback assessment), et non pas uniquement de mesure de FFR en distalité comme on l’utilise le plus souvent. Cette technique de retrait a pour but d’évaluer la distribution des résistances le long de l’artère épicardique et est donc importante dans l’évaluation de sténoses en séries, diffuses ou ostiales (7). Sa réalisation doit se faire sous hyperémie donc après injection d’adénosine, avec un retrait en 15-20 secondes, et nécessite de placer des marqueurs sur la courbe de FFR pour corréler la mesure aux lésions angiographiques et attester de leur impact hémodynamique. Le retrait peut être motorisé, à 1 mm/s, avec de bons résultats de reproductibilité selon une étude récente (8).

Concernant le résultat principal, la stratégie de PIOS tend à améliorer le résultat hémodynamique. La significativité statistique n’est pas obtenue probablement par manque de puissance pour deux raisons :

  • Les auteurs ont estimé une différence de la prévalence de FFR >0,9 de 20% en utilisant le PIOS alors qu’elle semble plutôt proche des 10% ; 
  • Seul 1/3 des patients du groupe PIOS ont réellement pu bénéficier de cette stratégie.

Néanmoins, l’étude démontre ainsi qu’elle est loin d’être applicable à tous les patients et que le bénéfice maximal à en espérer est l’augmentation absolue du nombre de patients avec FFR post PCI>0,9 de 10%. Il n’y a pas d’explication donnée quant au 20/60 patients (33%) qui n’ont pas pu bénéficier de l’optimisation en raison d’un refus de l’opérateur, possiblement par crainte de iatrogénie. Le résultat significatif sur la proportion de patient avec FFR post PCI  ≤0,8 est intéressant mais ne correspondait pas à l’objectif principal de l’étude.

L’essai n’avait pas l’ambition de répondre sur des critères cliniques. La technique semble sûre, même si on aurait aimé avoir l’incidence des insuffisances rénales aiguës post PCI dans chaque groupe. Les autres limites sont notamment le caractère monocentrique et non-aveugle, avec possiblement une plus grande attention apportée aux angioplasties du groupe PIOS, et une plus grande satisfaction des patients du groupe PIOS, dans un domaine où l’effet placebo a une part importante, même si les résultats finaux de FFR n’étaient jamais donnés aux patients.   

Conclusion

  • Après angioplastie jugée optimale en angiographie, 32% des patients ont une FFR post PCI ≥0,9 et 28% ont une FFR ≤0,8 ;
  • Après évaluation par une FFR de retrait , une atteinte focale pouvant justifier d’un geste complémentaire de revascularisation était retrouvé chez 60/131 patients (46%), réalisé finalement chez 40/131 patients (30%) ;
  • Parmi ces patients, cette stratégie a permis d’obtenir une augmentation significative de la FFR (0,76 à 0,82 ; p<0,01) et de la CFR (3 à 4 ; p=0,02) ;
  • Cette stratégie d’optimisation de l’angioplastie guidée par FFR a permis d’augmenter de manière non significative la proportion de patients avec FFR post PCI >0,9 (augmentation absolue 10% ; p=0,099) et de diminuer de manière significative la proportion de patients avec FFR post PCI ≤0,8 (diminution absolue de 11,2% ; p=0,045).

Références

  1. Neumann F-J, Sousa-Uva M, Ahlsson A, Alfonso F, Banning AP, Benedetto U, et al. 2018 ESC/EACTS Guidelines on myocardial revascularization. Eur Heart J. 2019 Jan 7;40(2):87–165.
  2. Johnson NP, Tóth GG, Lai D, Zhu H, Açar G, Agostoni P, et al. Prognostic Value of Fractional Flow Reserve. J Am Coll Cardiol. 2014 Oct;64(16):1641–54.
  3. Rimac G, Fearon WF, De Bruyne B, Ikeno F, Matsuo H, Piroth Z, et al. Clinical value of post–percutaneous coronary intervention fractional flow reserve value: A systematic review and meta-analysis. Am Heart J. 2017 Jan;183:1–9.
  4. Uretsky BF, Agarwal SK, Vallurupalli S, Al‐Hawwas M, Hasan R, Miller K, et al. Prospective Evaluation of the Strategy of Functionally Optimized Coronary Intervention. J Am Heart Assoc [Internet].
  5. Collison D, McClure JD, Berry C, Oldroyd KG. A randomized controlled trial of a physiology‐guided percutaneous coronary intervention optimization strategy: Rationale and design of the TARGET FFR study. Clin Cardiol. 2020 May;43(5):414–22.
  6. Tonino PAL, Johnson NP. Why Is Fractional Flow Reserve After Percutaneous Coronary Intervention Not Always 1.0? ∗. JACC Cardiovasc Interv. 2016 May;9(10):1032–5.
  7. Toth GG, Johnson NP, Jeremias A, Pellicano M, Vranckx P, Fearon WF, et al. Standardization of Fractional Flow Reserve Measurements. J Am Coll Cardiol. 2016 Aug;68(7):742–53.
  8. Sonck J, Collet C, Mizukami T, Vandeloo B, Argacha JF, Barbato E, et al. Motorized fractional flow reserve pullback: Accuracy and reproducibility. Catheter Cardiovasc Interv [Internet].

 

 
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