T-TIME - L’alteplase à faible dose réduit-elle l’obstruction microvasculaire dans le STEMI ?

Publié le mardi 13 novembre 2018
dans

AHA 2018

Congrès AHA 2018

Essai clinique T-TIME (A Randomized, Double Blind, Placebo-Controlled, Parallel Group, Multicenter Clinical Trial of Low-Dose Adjunctive Alteplase During Primary PCI)

Guillaume Bonnet

 
Cette étude a été résumée par Guillaume BONNET, membre du CCF et interne à Bordeaux.

 

L’obstruction microvasculaire (MVO) touche nombreux syndromes coronaires aigues avec élévation du segment ST (STEMI). Le MVO revient à un échec de reperfusion malgré un angioplastie « réussie ». Ainsi il est un facteur connu, indépendamment associé à un plus mauvais pronostic.

Question

Des faibles doses intracoronaires d’alteplase peuvent-elles réduire l’obstruction microvasculaire dans le STEMI ?

Méthodes

Cet essai de phase 2b fut prospectif, multicentrique, randomisé 1 :1 :1 en trois groupes. Les patients présentaient un STEMI, dans les 6 heures depuis le début des symptômes, avec une atteinte d’un vaisseau proximale ou moyen. Étaient exclus les patients ayant une lésion coupable d’un vaisseau distal, ayant bénéficié d’une thrombolyse. Lors de la coronarographie, ils recevaient une dose intracoronaire placebo, ou d’alteplase 10 mg, ou d’alteplase 20 mg durant 5 à 10 minutes après la reperfusion et avant l’angioplastie primaire.

Le critère de jugement principal fut le volume de MVO (% de la masse ventriculaire) révélé par le rehaussement tardif lors d’une IRM cardiaque d’évaluation à J2-J7.

Résultats

L’étude fut arrêtée prématurément pour futilité après l’analyse intermédiaire réalisée sur les premiers patients randomisés. Au final, 1527 patients furent screenés, 440 (28,8%) furent randomisés (placebo, n=151 ; alteplase 10 mg, n=144 ; alteplase 20 mg, n=145).

Parmi ces patients, 150 (99.3%), 141 (97.9%) et 144 (99.3%) eurent l’intervention, respectivement dans chaque groupe. Les données descriptives rapportent 44% d’infarctus antérieur, 220 minutes en moyenne entre le début des symptômes et la reperfusion, 82% TIMI 0 flow sur la première angiographie, 30% de trhombo-aspiration, 71% angioplastie au ballon, 53% ticagrelor ou prasugrel. Il n’existait pas de différence sur les données « baseline » entre les trois groupes.

L’importance de MVO n’était pas significativement différente entre les groupes (2.32 (4.31) vs. 2.61 (4.49) vs. 3.48 (5.83) % left ventricular mass) avec un p=0.43). L’aire sous courbe des troponines étaient significativement plus élevée dans les groupes alteplase comparativement au groupe placebo (p=0.002).

Conclusion

Des faibles doses d’alteplase intracoronaire durant l’angioplastie primaire d’un STEMI n’apporte pas de bénéfice sur l’obstruction microvasculaire.

Commentaires

Il n’y a pas eu d’évaluation hémodynamique ou d’imagerie endocoronaire permettant de mieux phénotyper la population d’études. Il existerait peut-être un sous-groupe pour lequel alteplase aurait un intérêt.
L’obstruction micro-vasculaire reste un problème sans ressource thérapeutique.

Traitement administré après reperfusion et avant stenting

Traitement administré après reperfusion et avant stenting, à proximité de la lésion
(20 ml perfusé manuellement pendant 5 à 10 min)

Premier résultat : obstruction microvasculaire (jours 2 à 7)

Seconds résultats : troponine (AUC)

Référence

Colin Berry, Clinical trials

Toute l'actualité de l'AHA 2018