Syndromes QT longs congénitaux (SQTL) : aspects cliniques et conseils de prise en charge

Mis à jour le mardi 11 septembre 2018
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Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018

Eva Desire

 

Cette hotline vous est résumée par Eva Desire, interne en cardiologie à Paris et membre du CCF.

 

Le syndrome du QT long congénital (SQTL) regroupe un ensemble de cardiopathies génétiquement hétérogènes, caractérisées par des troubles de la repolarisation secondaires à un allongement du QT, conduisant à un risque accru d’arythmie ventriculaire.

Physiopathologie et ECG

La physiopathologie

Le SQTL est une cardiopathie à transmission autosomique dominante, hétérogène, dont la prévalence est estimée à 1/2500 naissances.

Treize gènes codant pour des sous-unités de canaux ioniques cardiaques (potassiques et calciques) ont été distingués. Dans 75% des cas, la mutation est identifiée, et dans 90% des cas, il s’agit d’un des trois gènes suivants, avec un pronostic différent.

Gène Locus Protéine Fréquence
LQT1 11p15.5 Sous-unité alpha du canal potassique (kv7.1) 30 - 35 %
LQT2 7q35-q36 Sous-unité alpha du canal potassique (kv11.1) 25 - 40 %
LQT3 3p21 Sous-unité alpha du canal sodique cardiaque (NaV1.5) 5 - 10 %

 

Le SQTL doit être évoqué lors de la survenue de syncope ou de mort subite (risque annuel de 1%), chez des sujets jeunes (âge médian de 14 ans) dans un contexte de stimulation adrénergique. Il y a souvent un retard de diagnostic dans cette tranche d’âge, car les symptômes sont, à tort, attribués à une crise d’épilepsie (résolution spontanée du trouble du rythme ventriculaire).

Le mode de révélation varie selon le génotype : les patients LQT1 vont présenter un risque rythmique plus élevé au cours d’un effort (natation) ; les patients LQT2 lors d’une stimulation auditive et émotionnelle (réveil brusque) et les patients LQT3 pendant leur sommeil.

L’électrocardiogramme

Les mutations des gènes codants pour les sous unités des canaux ioniques sont responsables d’une augmentation des courants dépolarisants Na+ et Ca2+, ou diminuent les courants potassiques repolarisants.

La conséquence est une prolongation du potentiel d'action ventriculaire, se traduisant par une prolongation de l'intervalle QT, pouvant dégénérer en Torsade de Pointe (TdP).

« Que faire en cas de QTc à .... ms sur l’ECG de ma patiente sous psychotropes ? »

Dans ce cas, il faut arrêter le traitement uniquement si le QTc est supérieur à 500 ms, ou si le QTc a augmenté de plus de 60 ms sous traitement par rapport à l’ECG de référence.

Pour rappel il faut calculer le QT corrigé en fonction de la fréquence cardiaque (QTc), selon la formule de Bazett (QTc=QT/√RR).

En parallèle de l’allongement du QT, les patients peuvent présenter d’autres anomalies ECG. La morphologie de l’onde T peut être évocatrice d’un génotype en particulier.

Aspect des ondes LQT (ESC 2018)

 

Figure 1 : Aspect des ondes QT longs

  • LQT1 : morphologie normale de l’onde T avec une base élargie (forme la plus fréquente)
  • LQT2 : aspect en double bosse de l’onde T
  • LQT3 : intervalle QT très allongé avec une onde T ampl

Les critères diagnostiques

Nous nous basons actuellement sur les recommandations européennes de l’ESC publiées en 2015.

Diagnostic du syndrome du QT long (en l’absence de causes secondaires de prolongation QT)

Figure 2 : Diagnostic du syndrome du QT long (en l’absence de causes secondaires de prolongation QT) (1)

En l’absence de causes secondaires pouvant allonger le QT (médicamenteuse, ionique), le diagnostic est à évoquer dans les cas suivants :

  • QTc mesuré supérieur ou égal à 480 ms chez un sujet asymptomatique ou lorsque le calcul du « score de probabilité » basé sur des critères cliniques, ECG et l’histoire familiale est supérieure à 3 (2) ;
  • Mutation identifiée chez le patient, quelle que soit la longueur de son QTc ;
  • Patient avec une histoire de syncope sans autre cause retrouvée, avec un QTc supérieur ou égal à 460ms, sur ECG 12 dérivations répétés.

Pour poser le diagnostic, il est recommandé de :

  • Répéter les ECG et Holter ECG : le QTc varie d’un moment à l’autre chez un même individu ;
  • Réaliser un ECG d’effort : le raccourcissement du QT au pic de l’effort sera plus au moins important selon le génotype, allongement du QT en période de récupération ;
  • Prodiguer des conseils génétiques.

La stratification du risque rythmique

La question est de savoir quels sont les patients les plus à risques de développer des arythmies ventriculaires réfractaires aux bétabloquants, pour leur proposer une prise en charge thérapeutique et un suivi approprié.

Il a été démontré que la survie dépend de(s):

  • Antécédents personnels d’arrêt cardiorespiratoire, de syncope, du sexe féminin ;
  • Génotypes, avec un risque plus faible pour le SQTL 1 comparativement aux SQTL2 et SQTL3 ;
  • Durée du QTc, avec pour cut off un risque majeur au-delà de 500 ms.

En revanche, il n’était pas possible de déterminer quel était le patient le plus à risque, entre un SQTL 1 associé à un QTc de 540 msec, et un patient SQTL 2 avec un QTc de 470 ms.

Une récente étude (3) sur 1700 patients avec un suivi moyen de 9 ans, a mis en évidence l’augmentation de 15% le risque estimé d’arythmie ventriculaire pour chaque incrément de 10 ms de la durée de QTc pour tous les génotypes. La comparaison inter-génotype a montré que le risque pour les patients atteints de LQT2 et de LQT3 augmentait de 130% et 157% pour toute durée QTc par rapport aux patients présentant une LQT1.

Au décours, cela permet une estimation personnalisée du risque rythmique.

5 ans de risque d'arythmie potentiellement mortelle par génotype pour chaque accroissement de 10 ms de l'intervalle QTc pour les patients n’étant pas sous bétabloquants (ESC 2018)

Figure 3 : 5 ans de risque d'arythmie potentiellement mortelle par génotype pour chaque accroissement de 10 ms de l'intervalle QTc pour les patients n’étant pas sous bétabloquants (ESC 2018) (4)

L’implantation d’un défibrillateur automatique implantable (DAI) pourrait se discuter à partir d’un score au-delà de 6% comme dans les cardiomyopathies hypertrophiques.

La prise en charge globale

Le mode de vie

Il est recommandé d’éduquer le patient et sa famille, notamment aux médicaments contre indiqués pouvant allonger le QT ; de corriger les désordres hydro-électrolytiques (risque d’hypokaliémie chez les enfants lors des épidémies de gastro-entérites) et d’éviter les trigger déclenchants des arythmies selon le génotypes (contre-indication de la natation, réveils brusques, etc.).

Le traitement médicamenteux

L’introduction de bétabloquants chez les patients avec un QTc allongé est une recommandation de classe I, et de classe IIa pour ceux ayant un QTc normal avec une mutation identifiée.

Le bétabloquant recommandé est le naldolol à une posologie de 1 mg/kg/J, l’effet protecteur est attendu pour les patients LQT1 et certains LQT2.

Pour les LQT3, le traitement anti-arythmique ayant fait la preuve de son efficacité est le mexiletine, un bloqueur de canaux sodiques à une posologie de 8 mg/kg/j (5).

Le traitement électriques

La prise en charge proposée à ce jour reste celle des recommandations de l’ESC 2015.

Les recommandations 2015 sur la prise en charge des traitements électrique du syndrome du QT long (ESC 2018)

Figure 4 : Les recommandations 2015 sur la prise en charge des traitements électrique du syndrome du QT long

Conclusion

Il est important de rechercher un SQTL chez un sujet jeune avec un antécédent de syncope en raison du risque élevé de mort subite. Les études s’orientent vers l’élaboration d’un score permettant de stratifier ce risque rythmique afin de mieux cibler les patients nécessitant un DAI en prévention primaire.

Références

  1. European Heart Journal (2015) 36, 2793–2867 doi:10.1093/eurheartj/ehv316 ;
  2. Schwartz PJ, Moss AJ, Vincent GM, Crampton RS. Diagnostic criteria for the long QT syndrome. An update. Circulation 1993;88:782–784 ;
  3. Interplay Between Genetic Substrate, QTc Duration, and Arrhythmia Risk in Patients With Long QT Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2018 Apr 17 ;
  4. Interplay Between Genetic Substrate, QTc Duration, and Arrhythmia Risk in Patients With Long QT Syndrome. J Am Coll Cardiol. 2018 Apr 17 ;
  5. Gene Specific Therapy With Mexiletine Reduces Arrhythmic Events in Patients With Long QT Syndrome Type 3 J Am Coll Cardiol. 2016 Mar 8;67(9):1053-8.

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