Sur quoi se fondent les recommandations pour la prescription de statines de forte intensité, dès l’admission d’un SCA ?

Mis à jour le mardi 30 mars 2021
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Nicolas Meneveau

Auteur :

Pr Nicolas Meneveau
PUPH en cardiologie
CHU Besançon

Au début des années 2000, les statines avaient déjà montré leur efficacité en prévention secondaire après un infarctus ou un AVC, mais des doutes subsistaient quant au bénéfice et à leur sécurité dans le contexte d’un SCA. L’attitude dominante était de doser le LDL-c à distance du SCA (au prétexte que lors d’un SCA, la mesure du LDL-c serait fausse) et de ne débuter les statines qu’en cas de LDL-c « élevé ». Cette démarche a été longtemps proposée comme raisonnable et économique. A la fin des années 1990, les statines avaient en effet montré leur intérêt en préventions primaire et secondaire, lorsqu’elles étaient administrées au moins 3 mois après un infarctus.

Secondairement, les analyses de sous-groupes des études Heart Protection Study, PURSUIT, PRIMS, PRISM PLUS et TACTICS ont suggéré un bénéfice additionnel des statines en cas de SCA. Cette hypothèse s’est trouvée confirmée dans une étude observationnelle suédoise (RISK-HIA) incluant 19 599 patients avec SCA, dont 5 528 avaient reçu des statines à la phase précoce : une réduction de 25 % du risque de décès à 1 an (HR= 0.75 ; IC à 95 % : 0.63-0.89) était rapportée, après ajustement sur un score de propension1. La même année, l’étude MIRACL a évalué l’efficacité de 80 mg d’atorvastatine administrés dans les 4 jours après un SCA2. Dans cette étude, le traitement par statines a entraîné une baisse de 50 % du LDL-c basal, mais surtout une réduction des événements cliniques (décès, infarctus, arrêt cardiaque ou récidive d’ischémie myocardique) de 16 % et ce, dans un délai très court de 12 mois.

Le bénéfice clinique des statines à la phase aigüe d’un SCA a été confirmé par une méta-analyse Cochrane de 9 273 patients, rapportant non seulement une réduction des événements cardiovasculaires (CV) sous statines, mais aussi une tendance à la réduction de mortalité observée à 4 mois. Dès lors, les études ultérieures n’ont plus admis de groupe contrôle sans statines et se sont focalisées sur l’intensité du traitement.

Ainsi, l’étude PROVE-IT TIMI22 a comparé deux intensités de traitement par statines (forte et modérée) chez 4 162 patients, avec une hypothèse initiale d’équivalence. Non seulement ces deux stratégies ne se sont pas avérées équivalentes, mais la supériorité des statines de forte intensité a été démontrée, avec une réduction de 16 % des événements CV3. Le concept de traitement très précoce par une statine de forte intensité après un SCA, quel que soit le niveau basal du LDL-c, était né et confirmé peu après par une méta-analyse de 5 études randomisées, dans laquelle la réduction des événements CV atteignait 22 %. Là encore, le bénéfice clinique des statines prescrites à forte intensité est apparu très rapidement, dès le premier mois, pour devenir statistiquement significatif au troisième.

Les mêmes études ont permis de conclure à la bonne tolérance des statines administrées dès les premiers jours d’un SCA. Dans l’étude MIRACL, la tolérance clinique des statines a été bonne, marquée toutefois par une plus forte proportion de patients avec élévation des enzymes hépatiques (2,5 % versus 0,6 %). De façon surprenante, il n’a été rapporté aucun effet musculaire et la proportion de patients ayant interrompu le traitement était identique dans les groupes atorvastatine ou placebo (respectivement 11 % versus 10 %). Dans l’étude PROVE-IT TIMI 22, bien que l’intolérance musculaire ne soit pas mentionnée, une plus forte proportion d’arrêt de traitement dans le groupe traité par statines à forte intensité (33 % versus 23 % dans le groupe des statines prescrites à intensité modérée) suggère une moins bonne tolérance des fortes intensités.

C’est sur ces bases que les recommandations internationales ont préconisé le recours aux posologies élevées de statines dans les suites immédiates d’un SCA, indépendamment de la valeur basale du LDL-c, recommandation toujours d’actualité et de grade 1A.
 

Références :

  1. Stenestrand U, Wallentin L, Swedish Register of Cardiac Intensive C. Early statin treatment following acute myocardial infarction and 1-year survival. JAMA 2001; 285(4): 430-6.
  2. Schwartz GG, Olsson AG, Ezekowitz MD, et al. Effects of atorvastatin on early recurrent ischemic events in acute coronary syndromes: the MIRACL study: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285(13): 1711-8.
  3. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH, et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350(15): 1495-504.

 

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