Stratégie d’obtention des cibles lipidiques

Fixer l’objectif

La première étape de la prise en charge des paramètres lipidiques consiste à fixer un objectif, c’est-à-dire une cible de LDL, et les données de la science sont nettes sur ce point, l’objectif principal et quasi-exclusif est de diminuer le LDL, et ce, de façon d’autant plus importante que le niveau de risque cardiovasculaire est élevé.

Chez la personne venant d’avoir un syndrome coronaire aigu, les objectifs fixés par les recommandations européennes de 2019, tant à court qu’à long terme, sont simples :

• LDL inférieur à 0,55 g/l si premier événement cardiovasculaire et patient ayant un LDL de base supérieur à 0,55 g/l ;
• diminution de 50 % du LDL si le LDL de base était proche de 0,55 g/l ;
• LDL inférieur à 0,40 g/l si deuxième événement cardiovasculaire en deux ans.

Stratégie classique

Une fois la cible fixée, la stratégie classique consiste (ou doit-on dire consistait ?) à débuter le traitement par une statine, dont la dose sera augmentée progressivement en fonction de l’efficacité (l’atteinte ou non de l’objectif lipidique) et de la tolérance.

Puis, la stratégie consiste à associer de l’ézétimibe en fonction de l’atteinte ou non de la cible et/ou de la tolérance, puis à ajouter un anticorps anti-PCSK9 si la cible n’est pas atteinte.

Mais, en pratique, plusieurs forces font obstacle à atteindre rapidement la cible lipidique avec cette stratégie, c’est-à-dire à l’atteindre en 4 à 8 semaines : la démographie médicale, qui fait que le délai entre les consultations est long, l’inertie thérapeutique, le fait que le patient peut juger que « tout va bien comme ça » et qu’il préfère ainsi qu’on ne modifie pas le traitement…

Stratégie pragmatique

Sachant que plus le LDL sera bas précocement et longtemps, meilleur sera le pronostic, une stratégie plus pragmatique est dorénavant proposée par divers experts et peut simplifier la pratique. Elle peut se résumer communément par « taper fort d’emblée et adapter ensuite en fonction de la tolérance et de l’atteinte ou non de l’objectif lipidique ».

Ainsi, si l’objectif est une diminution de 50 % du LDL si le LDL de base était proche de 0,55 g/l, le moyen le plus sûr est de proposer d’emblée une statine puissante à sa dose maximale disponible.

Si le LDL de base est supérieur à 0,55 g/l et que l’objectif est d’atteindre un LDL inférieur à 0,55 g/l en cas de premier événement cardiovasculaire, ou inférieur à 0,40 g/l en cas de deuxième événement cardiovasculaire en deux ans, la stratégie devra être adaptée en fonction du LDL de base du patient.

Dans tous les cas, il faudra proposer d’emblée une statine puissante à sa dose maximale disponible, mais si le LDL de base est supérieur au double de la valeur cible, l’ajout d’ézétimibe devra être envisagé d’emblée.

Le patient sera ensuite revu en consultation avec un bilan lipidique entre 30 et 60 jours après la prescription, et plusieurs cas de figure se présentent, en supposant l’observance du traitement effective :

• Une mauvaise tolérance du traitement doit conduire à diminuer la dose de statine de moitié et à prévoir une nouvelle consultation à 30 jours pour réévaluer la tolérance et, le cas échéant, adopter la même conduite pour aboutir à la dose maximale tolérée de statine. Au terme de cette démarche, la patiente ou le patient est sous la plus forte dose tolérée de statine, même si cette dose est faible et est aussi sous ézétimibe. Si la cible lipidique n’est pas atteinte, il faut alors prescrire un anti-PCSK-9 ;
• La tolérance du traitement est bonne mais la cible lipidique n’est pas atteinte, il faut alors prescrire un anti-PCSK-9 et, en post-syndrome coronaire aigu, l’alirocumab a démontré procurer un bénéfice clinique significatif en 2,8 ans ;.
• La tolérance du traitement est bonne et la cible lipidique est atteinte, il faut tout faire pour maintenir le traitement le plus longtemps possible et donc le LDL le plus bas possible le plus longtemps possible.

La prescription d’un anti-PSCK9

En France, les modalités administratives relatives à la prescription d’un anti-PCSK-9 en prévention cardiovasculaire secondaire sont soumises à plusieurs contraintes qui ne sont pas en accord avec les recommandations de 2019 de la Société européenne de cardiologie pour la prise en charge des dyslipidémie.

Parmi ces contraintes, il y a notamment :

• le fait que la prescription d’un anti-PCSK9 ne peut être faite qu’en cas de prescription préalable et conjointe d’une statine (même à très faible dose) et d’ézétimibe ;
• le fait que la prescription d’un anti-PCSK9 ne peut être prise en charge par la solidarité nationale que si le LDL reste supérieur à 0,70 g/l alors que l’objectif lipidique lui, reste nettement inférieur, ce qui ne permet pas de le prescrire chez une personne dont l’objectif de LDL est inférieur à 0,55, voire 0,40 g/l, et dont le LDL serait compris entre cette valeur cible et 0,70 g/l ;
• la demande d’accord préalable auprès des caisses d’assurance maladie, qui est obligatoire pour la délivrance du traitement, ne peut être faite que par un médecin spécialiste.

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Patients coronariens : comment optimiser la prise en charge lipidique ?"

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