Étude SOLVE TAVI

Publié le mercredi 21 octobre 2020
dans
Benjamin Duband

Auteur :
Benjamin Duband
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Clermont-Ferrand.

Martine Gilard

Relecture :
Professeur Martine Gilard
Brest

 

TCT 2020

En direct du TCT 2020

D’après la présentation de Hans-Josef Feistritzer (Leipzig, Allemagne), "SOLVE-TAVI: One-Year Outcomes of a Factorial Randomized Trial of Self-expandable vs Balloon-expandable TAVR and General vs Local Anesthesia".

Contexte

Le traitement du rétrécissement aortique (RA) serré par TAVI (Transcatheter aortic valve implantation) est devenu la référence pour les patients symptomatiques à risque élevé (1), possible pour les risques intermédiaires et envisageable, avec également des résultats concluants pour les bas risques suite aux études PARTNER3 (2) et EVOLUT LOW RISK (3). Dans ce contexte d’élargissement des indications de la technique, des études comparant les différentes prothèses sont nécessaires.

Les deux types de prothèses les plus implantées, CoreValve Evolut R auto-expandable (AE) et Sapien 3 ballon-expandable (BE), ont été validées en se comparant à la chirurgie ou au traitement médical, mais il y a peu de données issues d’essais randomisés sur la comparaison directe des prothèses valvulaires, en particulier concernant leurs dernières générations.

En pratique clinique, en France la plupart des TAVI par voie fémorale sont réalisés sous anesthésie locale avec sédation légère (AL). Les données issues de registres suggèrent une morbi-mortalité plus faible, une procédure, un passage par les soins intensifs et un temps d’hospitalisation plus courts, en faveur de l’AL.

Principe de l'étude

Design : essai clinique ouvert multicentrique randomisé, d’équivalence, avec plan factoriel 2x2, donc double randomisation, d’abord entre valve AE (CoreValve Evolut R) et BE (Sapien 3), puis entre AG et AL.

 

Figure 1 : design de randomisation factoriel de l’étude SOLVE-TAVI

Pour rappel, le plan factoriel est un design d’étude qui permet de répondre à deux questions avec un seul essai. Il implique l’absence d’interaction entre les deux traitements testés, ici le type de prothèse et d’anesthésie.

Critères d’inclusion : patients >75 ans avec RA serré symptomatique, à haut risque chirurgical (Euroscore >20%, STS Score >10% ou haut risque défini par la Heart Team), avec anatomie annulaire favorable pour les 2 prothèses.

Critères de non inclusion : contre-indication à une des deux prothèses, instabilité hémodynamique ou choc cardiogénique, endocardite infectieuse active, infection en cours sous antibiothérapie, espérance de vie < 1 an, ulcère gastroduodénal hémorragique < 3 mois, contre-indication aspirine, héparine ou clopidogrel.

Hypothèses

L’essai était dimensionné pour tester les hypothèses suivantes :

  • La prothèse AE Evolut R est équivalente à la prothèse BE Sapien 3
  • L’anesthésie locale est équivalente à l’anesthésie générale

Chez les patients porteurs d’un RA symptomatique bénéficiant d’un TAVI.

Critères de jugement

-       Concernant la partie « prothèse valvulaire »

Le critère de jugement principal (CJP) était un critère composite à 30 jours associant la survenue d’un décès, d’un accident vasculaire cérébral (AVC), d’une fuite paravalvulaire modérée ou sévère et l’implantation d’un stimulateur cardiaque définitif.

Les critères de jugement secondaires comprenaient chaque composant du CJP à 30 jours, 6 mois, 12 mois, 2 ans et 5 ans, le succès et la durée de la procédure, la sécurité à court et long terme du dispositif, avec la durabilité, l’efficacité clinique (critères VARC-2) la mortalité cardiovasculaire, la durée d’hospitalisation, la qualité de vie (EuroQoL 5).

-       Concernant la partie « stratégie d’anesthésie »

Le CJP était un critère composite à 30 jours associant la survenue d’un décès, d’un AVC, d’un infarctus du myocarde, d’une infection justifiant d’un traitement antibiotique ou d’une insuffisance rénale aiguë.

Les critères de jugement secondaires comprenaient chaque composant du CJP à 30 jours, 6 mois, 12 mois, 2 ans et 5 ans, la survenue d’un syndrome confusionnel post procédure (critère CAM-ICU), le temps de procédure, le recours aux inotropes et vasopresseurs, la durée moyenne d’hospitalisation (totale et aux soins intensifs), fuite paraprothétique modérée à sévère à 30 jours, la mortalité cardiovasculaire, la qualité de vie (EuroQol 5).

Les résultats à J30 ont déjà été publiés et avaient montré une équivalence entre les deux stratégies, tant sur la partie « prothèse valvulaire » que « stratégie d’anesthésie ». (4,5)

Cette présentation est une première publication des résultats à 1 an.

Résultats principaux

Pour la partie « prothèse valvulaire », 447 patients ont été inclus, 225 randomisés dans le groupe AE Evolut R, 222 dans le groupe BE Sapien 3. Âge moyen 81,5 ans, 48% d’homme, à risque chirurgical intermédiaire à élevé au vu des STS score et Euroscore. Antécédent d’AVC chez environ 11% des patients, de FA chez environ 44%, comparables entre les deux groupes.

Sur le suivi, très peu de crossover (<5 par groupe) et de perdus de vus/sortie d’étude (une quinzaine dans chaque groupe).

Figure 2 : flow chart pour la partie « prothèse valvulaire »

À 1 an, on retrouve l’équivalence entre les deux prothèses, avec la survenue d’un CJP chez 87 patients (41,9%) dans le groupe AE Evolut R, contre 85 patients (40,4%) dans le groupe BE Sapien 3, p-value 0,76, HR 0,95 [0,71-1,28]. Pas de différence significative sur chaque composant du CJP, hormis pour les AVC, avec la survenue d’un AVC chez 2 patients (1%) dans le groupe AE Evolut R, contre 14 patients (6,9%) dans le groupe BE Sapien 3. Pour l’efficacité de la prothèse à 1 an, on retrouve à un an un gradient moyen transvalvulaire médian plus bas pour le groupe AE Evolut-R par rapport au groupe BE Sapien 3 (6 mmHg [4-8] vs 10 mmHg [8-12], p<0,001 respectivement).

Figure 3 : résultats pour la partie « prothèse valvulaire »

Pour la partie « stratégie d’anesthésie », même population de 447 patients, 222 dans le groupe AL, 225 dans le groupe AG. 12 patients du groupe AL ont dû être convertis en AG en urgence. Les résultats sur le CJP à 1 an ne sont pas donnés, mais uniquement les composants du CJP pris individuellement, qui montrent une équivalence statistique entre les deux stratégies, notamment en terme de mortalité (15,2% pour l’AL vs 19,4% pour l’AG, p=0,27). Concernant les symptômes, on retrouve une équivalence là aussi entre AG et AL, sur la répartition des patients selon leur dyspnée (classifications NYHA et CCS).

Figure 4 : résultats pour la partie « protocole d’anesthésie »

Discussion

Cette étude est comparable à l’étude randomisée CHOICE qui avait comparé les valves AE Evolut et BE Sapien XT en 2014, avec un résultat en faveur de la BE Sapien XT en raison d’un nombre moindre de fuite paravalvulaire et d’implantation d’une seconde valve (6). Plus récemment, une vaste étude française (31113 patients) avait comparé de manière rétrospective les valves BE Sapien 3 aux SE Evolut R, montrant un avantage à la BE Sapien 3 sur la mortalité toutes causes, cardiovasculaire, les ré-hospitalisations pour insuffisance cardiaque, et l’implantation d’un stimulateur cardiaque définitif (7).

Dans SOLVE TAVI, on retrouve donc des résultats similaires à l’analyse à 30 jours, à savoir une efficacité et sécurité similaire entre les valves AE Evolut R et BE Sapien 3, et entre un protocole d’anesthésie par AL et AG.

La différence en terme de taux d’AVC est assez surprenante, en défaveur de la BE Sapien 3. Les taux d’AVC varient entre les études TAVI en raison d’une différence de définition. Pour rappel, selon la définition VARC 2, un AVC est défini comme un déficit neurologique focal ou général ≥ 24h, ou <24h avec un infarctus ou une hémorragie cérébrale documentée par imagerie, ou un décès suite à un déficit neurologique (8). Nous n’avons pas d’informations quant à la gravité des AVC notamment les séquelles neurologiques ou le décès. Concernant les facteurs confondants potentiels, on a relevé le même taux de fibrillation atriale et de facteurs de risque cardio-vasculaire. Il n’y a pas de données présentées concernant l’utilisation de post-dilatation au ballon ou de dispositifs de protection cérébrale, ni sur la présence de sténose carotidienne. Des données sur les thromboses de valve seront disponibles dans des analyses secondaires. L’orateur souligne que les opérateurs avaient plus d’expérience avec la AE Evolut R. Une analyse landmark de J30 à 1 an n’a pas montré de différence significative entre les deux valves ; la différence se fait donc sur les 30 premiers jours. Au cours de la discussion, Gregg Stone souligne que cette différence en terme d’AVC vient probablement du hasard statistique, d’autant plus qu’il s’agit d’une très forte différence (7 fois plus d’AVC dans le groupe BE). Dans la littérature, les autres essais randomisés comparant les deux types de valve n’ont pas mis en évidence de différence sur le taux d’AVC. L’essai CENTER, étude de cohorte utilisant un score de propension, avait retrouvé à l’inverse un taux d’AVC plus important chez les patients traités avec une valve AE Evolut R (9).

Concernant la différence sur le gradient moyen en défaveur de la BE Sapien 3, elle peut possiblement être expliquée par la localisation supra-annulaire des feuillets de la AE Evolut R qui seraient donc soumis à moins de contraintes. La différence est significative mais d’impact clinique probablement limité comme en témoignent les marqueurs de qualité de vie qui sont similaires à 30 jours (4). Le suivi à long terme, prévu à 5 ans, apportera des données sur l’impact à long terme et la durabilité de chaque valve.

Il est surprenant de retrouver un taux quasiment similaire d’implantation de stimulateur cardiaque définitif. En effet, la littérature sur le sujet est assez riche et consensuelle et montre un taux d’implantation plus important chez les patients traité par AE Evolut R, comme récemment résumé dans une grande méta-analyse (10). Le caractère non-aveugle de l’étude est à souligner ici, quand on sait que la prise en charge des troubles de conduction type bloc de branche gauche complet post-TAVI est variable d’un centre à l’autre.

Concernant la partie anesthésie, le principal résultat à retenir est que le TAVI peut être réalisé sous AL de manière sécurisée, même si on constate que les intervalles de confiance sont assez larges et donc qu’une faible différence peut ne pas avoir été mise en évidence. Étonnement, le résultat du CJP composite à 1 an n’est pas présenté. Une étude de supériorité de l’AL sur l’AG, possiblement sur des critères moins durs, aurait été intéressante.

Limites de l’étude :

Concernant le design, le choix d’un essai d’équivalence doit être discuté. En effet, ce type d’essai a habituellement pour but de « valider » un traitement expérimental différent du traitement de référence, pour démontrer qu’il lui est équivalent, à une différence définie près, que l’on pense cliniquement acceptable en regard des avantages du traitement expérimental par rapport à la référence. Ici, aucune des deux valves n’est réellement une référence par rapport à l’autre. De même, on comprend difficilement le choix de l’analyse en ITT décrite dans l’article dans ce contexte.

Par ailleurs, le choix d’un critère composite, bien qu’habituel en cardiologie, est toujours risqué, même si ici, les composants du critère composite vont (presque tous) dans le même sens que le critère composite. Enfin, il ne faut pas oublier, notamment pour la partie anesthésie, qu’il s’agissait d’un essai en ouvert.

Conclusion

Chez les patients porteurs d’un RA symptomatique à risque chirurgical intermédiaire à élevé, la comparaison des prothèses AE et BE de dernière génération montrent à 1 an un taux similaire du critère composite associant mortalité, AVC, fuite aortique modérée à sévère, implantation définitive d’un stimulateur cardiaque, avec un taux d’AVC plus important pour la prothèse BE Sapien 3, une sécurité similaire, des gradients moyen plus élevés pour la prothèse BE Sapien 3. Si la supériorité du TAVI face au traitement chirurgical et médical a été assez facilement démontrée, il semble qu’il sera plus complexe de désigner la meilleure valve, d’autant plus que le nombre de prothèses disponibles va augmenter.

Concernant la stratégie d’anesthésie, l’AL et l’AG montrent des résultats similaire à 1 an en terme de taux de mortalité toutes causes et cardiovasculaire, AVC, infarctus du myocarde, infection et insuffisance rénale aigue.

Références

  1. Baumgartner H, Falk V, Bax JJ, De Bonis M, Hamm C, Holm PJ, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2017 Sep 21;38(36):2739–91.
  2. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1695–705.
  3. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O’Hair D, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019 May 2;380(18):1706–15.
  4. Thiele H, Kurz T, Feistritzer H-J, Stachel G, Hartung P, Eitel I, et al. Comparison of newer generation self-expandable vs. balloon-expandable valves in transcatheter aortic valve implantation: the randomized SOLVE-TAVI trial. Eur Heart J. 2020 May 21;41(20):1890–9.
  5. Thiele H, Kurz T, Feistritzer H-J, Stachel G, Hartung P, Lurz P, et al. General Versus Local Anesthesia With Conscious Sedation in Transcatheter Aortic Valve Implantation: The Randomized SOLVE-TAVI Trial. Circulation. 2020 Oct 13;142(15):1437–47.
  6. Abdel-Wahab M, Mehilli J, Frerker C, Neumann F-J, Kurz T, Tölg R, et al. Comparison of Balloon-Expandable vs Self-expandable Valves in Patients Undergoing Transcatheter Aortic Valve Replacement: The CHOICE Randomized Clinical Trial. JAMA. 2014 Apr 16;311(15):1503.
  7. Deharo P, Bisson A, Herbert J, Lacour T, Saint Etienne C, Grammatico-Guillon L, et al. Impact of Sapien 3 Balloon-Expandable Versus Evolut R Self-Expandable Transcatheter Aortic Valve Implantation in Patients With Aortic Stenosis: Data From a Nationwide Analysis. Circulation. 2020 Jan 28;141(4):260–8.
  8. Kappetein AP, Head SJ, Généreux P, Piazza N, van Mieghem NM, Blackstone EH, et al. Updated standardized endpoint definitions for transcatheter aortic valve implantation: the Valve Academic Research Consortium-2 consensus document†. Eur Heart J. 2012 Oct;33(19):2403–18.
  9. Vlastra W, Chandrasekhar J, Muñoz-Garcia AJ, Tchétché D, de Brito FS, Barbanti M, et al. Comparison of balloon-expandable vs. self-expandable valves in patients undergoing transfemoral transcatheter aortic valve implantation: from the CENTER-collaboration. Eur Heart J. 2019 Feb 1;40(5):456–65.
  10. van Rosendael PJ, Delgado V, Bax JJ. Pacemaker implantation rate after transcatheter aortic valve implantation with early and new-generation devices: a systematic review. Eur Heart J. 2018 Jun 1;39(21):2003–13.
 
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