Insuffisance cardiaque et rivaroxaban : le point sur l’étude COMMANDER-HF

Publié le jeudi 30 août 2018
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Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018

Marjorie Canu

La revue de l’étude COMMANDER HF vous est proposée par le membre du CCF Marjorie Canu, interne à Grenoble.

Le risque de complications et de mortalité est élevé après une hospitalisation pour décompensation cardiaque.

Le rivaroxaban, à faible dose et en association avec un anti-agrégant plaquettaire, semblait avoir un bénéfice sur la mortalité toute cause, les infarctus du myocarde et les accidents vasculaires cérébraux (AVC) dans le sous-groupe des patients insuffisants cardiaques, après un syndrome coronarien aigu dans l’étude ATLAS (2) et chez les porteurs d’une coronaropathie stable dans COMPASS (3).

L'hypothèse de COMMANDER est qu’un traitement par rivaroxaban à raison de 2,5 mg deux fois par jour, en plus du traitement standard, améliorait le pronostic des patients ayant une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection altérée et une coronaropathie, en rythme sinusal.

Le principe de l’étude

Dans cet essai randomisé et multicentrique, 5022 patients insuffisants cardiaques avec une FEVG ≤ 40% et une coronaropathie (antécédent d’infarctus du myocarde, de revascularisation, sténose coronaire ≥ 50% ou séquelle de nécrose sur l’ECG et l'échocardiographie transthoracique (ETT)) ont été inclus dans les 21 jours suivant une hospitalisation pour décompensation cardiaque.

Ils étaient randomisés pour recevoir deux prises par jour de rivaroxaban 2,5 mg ou d’un placebo en plus du traitement standard (Figure 1).

Design de l'étude COMMANDER HF

Figure 1 : Design de l’étude COMMANDER-HF (ESC 2018)

Le critère de jugement principal était un critère composite, comprenant les décès toute cause, ainsi que les infarctus du myocarde (IDM) et les AVC non fatal. Le critère secondaire d’efficacité était l’hospitalisation pour décompensation cardiaque ou le décès cardiovasculaire.

La tolérance était évaluée par le taux de saignement fatal ou pouvant entraîner un handicap. Le critère secondaire de tolérance était les saignements majeurs selon l’International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) : perte de ≥ 2 g/L d’hémoglobine, transfusion d’au moins deux culots globulaires, un saignement fatal ou dans un compartiment critique.

Résultats principaux :

Après un suivi médian de 21,1 mois, le critère de jugement principal est survenu chez 25% des patients du groupe rivaroxaban et 26,2% des patients sous placebo, HR 0.94 IC95% (0.84-1.05) p=0.27 (Figure 2).

Résultats COMMANDER HR

Figure 2 : Résultats du critère de jugement principal (critère composite mortalité toute cause, infarctus du myocarde ou AVC) COMMANDER-HF (ESC 2018)

Il n’y avait pas d’amélioration sur le critère secondaire décès cardiovasculaire ou ré-hospitalisation pour cause cardiaque.

Il y avait une diminution du risque d’AVC sous rivaroxaban (2% vs 3% HR 0.66 (0.47-0.95)) (Figure 3), au prix d’une augmentation des saignements majeurs selon l’ISTH (3.3% vs 2% HR 1.68 (1.18-2.39) p=0.003).

Résultats COMMANDER HR

Figure 3 : Résultat du critère de jugement principal sur les AVC (COMMANDER-HF, ESC 2018)

L’analyse en sous-groupes n’a pas mis en évidence de sous-population bénéficiant d’une meilleure efficacité du traitement.

Conclusion

Le traitement par rivaroxaban à raison de 2,5 mg deux fois par jour, au décours d’une hospitalisation pour insuffisance cardiaque ne diminue pas le taux de mortalité toute cause, infarctus du myocarde ou AVC par rapport au placebo, chez les patients porteurs d’une insuffisance cardiaque à fraction d’éjection inférieure ou égale à 40% porteurs d’une coronaropathie, en rythme sinusal.

Ces données sont en accord avec les études WATCH (4) et WARCEF (5), dans lesquelles le traitement par AVK n’améliorait pas le pronostic des patients porteurs d’une insuffisance cardiaque à FEVG altérée en rythme sinusal.

Selon le Pr Zannad, la raison la plus probable de l’absence d’efficacité du rivaroxaban sur le critère de jugement principal est que la majorité des évènements dans la population étudiée, des décès et des ré-hospitalisations, n’étaient pas ceux médiés par la voie de la thrombine.

Références

  1. Zannad Faiez, Anker Stefan D., Byra William M., Cleland John G.F., Fu Min, Gheorghiade Mihai, LamCarolyn S.P., Mehra Mandeep R., Neaton James D., Nessel Christopher C., Spiro Theodore E., van Veldhuisen Dirk J. and Grennberg Barry. Rivaroxaban in Patients with Heart Failure, Sinus Rythm, and Coronary Disease ; New England Journal of Medicine, 2018.
  2. Mega JL, Braunwald E, Wivott SD et al. Rivaroxaban in patients with a recent coronary syndrome ; N Engl J Med 2012; 366:9-19
  3. Eikelbloom JW, Connolly SJ, Bosch J, et al. Rivaroxaban with or without aspirin in stable cardiovascular disease ; N Engl J Med 2017; 377:1319-30
  4. Massie MB, Collins JF, Ammon SE, et al. Randomized trial of warfarin, aspirin and clopidogrel in patients with chronic heart failure: the Warfarin and Antiplatelet Therapy in Chronic Heart Failure (WATCH) trial ; Circulation, 2009; 119:1616-24
  5. Homma S, Thompson JLP, Pullicino PM, et al. Warfarin an aspirin in patients with heart failure and sinus rhythm ; N Engl J Med 2012; 366:1859-69

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