Révision 2018 des recommandations AHA/ACC 2013 sur la prise en charge de l’hypercholestérolémie : les 10 points-clés à retenir

Mis à jour le mercredi 21 novembre 2018
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AHA 2018
Congrès de l'AHA 2018

  1. Pour tous et à tous âges, règles hygiéno-diététiques adaptées ;
  2. Chez les patients avec athérosclérose cardiovasculaire (ASCV), diminution du LDL-C grâce à une statine (traitement intensif ou dose maximale tolérée), selon la règle « The lower the better » ou réduction LDL-C >50% ;
  3. Chez les patients à très haut risque, cibler un LDL-C < 70 mg/dL (1.8 mmol/L) éventuellement en additionnant un traitement non statine (ezetimibe, puis éventuellement anti-PCSK9) (antécédent de multiples évènements AS, ou > 1 évènement ASCV avec plusieurs conditions à haut risque associées ;
  4. En cas d’hypercholestérolémie primaire sévère (LDL-C ≥190 mg/dL [≥4.9 mmol/L]), statine à dose élevée et si persistance de LDL-C ≥100 mg/dL (≥2.6 mmol/L), adjoindre ezetimibe ; si LDL-C ≥100 mg/dL (≥2.6 mmol/L) persistant et présence de plusieurs facteurs de risque (FDR) cardiovasculaire (CV), envisager la mise sous anti-PCSK9 ;
  5. Chez les patients entre 40 et 75 ans avec diabète et LDL-C ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L), statine à dose modérée ; entre 50 et 75 ans en cas de présence de plusieurs FDR AS, statine à dose élevée pour réduire le LDL-C de plus de 50% ;
  6. Entre 40 et 75 ans, en prévention primaire, discussion médecin-patient avant de débuter éventuellement une statine, avec évaluation des autres FDR (tabac, PA, LDL-C, HbA1c, et score ESC de risque à 10 ans), comme des facteurs augmentant le risque CV et la communication au patient des potentiels bénéfices des règles hygiéno-diététiques et des statines ;
  7. Chez les patients de 40-75 ans sans diabète avec LDL-C ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L), et score ESC de risque à 10 ans ≥7.5%, débuter une statine à dose modérée après discussion avec le malade et évaluation des FDR associés. En cas d’incertitude, faire un score calcique par scanner coronaire (CAC) ; Si une statine est débutée, réduire le LDL-C de plus de 30%, voire, si score ≥20%, de plus de 50% ;
  8. Chez les patients de 40-75 ans sans diabète avec score ESC de risque à 10 ans intermédiaire, c’est-à-dire entre 7.5%-19.9%, la présence de facteurs favorisant le risque CVAS peuvent mener à la mise sous statine : antécédent familiaux de maladie CVAS prématurée, LDL-C ≥160 mg/dL (≥4.1 mmol/L), syndrome métabolique, insuffisance rénale chronique, antécédent de prééclampsie ou ménopause avant 40 ans, maladie inflammatoire chronique (polyarthrite rhumatoïde, psoriasis, patient HIV+), ethnie à risque élevé (Asie du Sud), triglycérides ≥175 mg/dL (≥1.97 mmol/L), et apolipoprotéine B ≥130 mg/dL, CRP ≥2.0 mg/L, index cheville bras <0.9 et lipoprotéine (a) ≥50 mg/dL or 125 nmol/L. La présence de plusieurs de ces paramètres peut aussi favoriser la mise sous statine en cas de score de risque à 10 ans borderline (5%-7.5%).
  9. Chez les patients de 40-75 ans sans diabète avec LDL-C entre 70-189 mg/dL (1.8–4.9 mmol/L), (≥1.8 mmol/L), et score ESC de risque à 10 ans intermédiaire, c’est-à-dire entre 7.5%-19.9%, si la décision de débuter une statine reste incertaine, mesurer le CAC ; si CAC=0 le traitement peut être différé, sauf si tabac, diabète, ou nombreux antécédents familiaux de ASCVD. Si le CAC est entre 1 et 99, une statine doit être préférée notamment chez les plus de 55 ans. Si le CAC ≥100 ou ≥75th percentile, une statine est en général indiquée ;
  10. Évaluer la compliance et le pourcentage de baisse le LDL-C sous drogues, ainsi que les modifications des habitudes hygiéno-diététiques par mesures répétées des lipides à 4-12 semaines après initiation du traitement ou adaptation des posologies, puis tous les 3-12 mois si besoin. Chez les patients ASCVD a très haut risque, le signal pour l’association à un médicament non-statine est un taux de LDL-C ≥70 mg/dL (≥1.8 mmol/L) sous statine à dose maximale.

Référence

Grundy SM, Journal of the American College of Cardiology et Circulation 2018 (in press)

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