Rétrécissement aortique : stade, sévérité, symptomatologie - les indications en dehors de la technique

Mis à jour le lundi 17 mai 2021
dans
Olivier Busuttil

Auteur :

Dr Olivier Busuttil
Chirurgien cardiaque
CHU de Bordeaux

 

Les deux recommandations principales existantes sur les valvulopathies sont celles de l’ESC 20171 et de l’ACC/AHA 20202.

Les nouvelles recommandations américaines mettent l’accent sur la symptomatologie dans les rétrécissements aortiques (RA) avec une nouvelle classification :

  • A : risque de sténose aortique
  • B : sténose aortique progressive
  • C : sténose aortique sévère ASYMPTOMATIQUE
  • D : sténose aortique sévère SYMPTOMATIQUE

Pour les patients présentant un rétrécissement aortique serré symptomatique, le remplacement valvulaire aortique est indiqué pour les :

  • RA à gradient élevé (Vmax > 4 m/s et Gmoy > 40 mmHg) : (grade I) AHA et ESC
  • RA à bas débit bas gradient + surface < 1 cm2 + FEVG < 50 % :
    • ESC : si réserve contractile excluant les RA pseudo sévères (grade I)
    • AHA : si Vmax > 4m/s, quel que soit le débit à l’écho de stress (grade I)
  • RA à bas débit bas gradient + surface < 1 cm2 + FEVG > 50 % :
    • ESC : en présence d’un faisceau d’arguments (symptômes typiques, âge > 70, hypertrophie ventriculaire gauche, gradient à plus de 30 mmHg, surface < 0,8 cm2, SVI < 35 ml/min, calcium score positif) (grade IIa)
    • AHA : si surface < 0,6 cm/m2 et SVI < 35 ml/min et que le RA est la cause la plus probable des symptômes (grade I)

Pour les patients présentant un rétrécissement serré asymptomatique : l’indication de remplacement valvulaire aortique, quelle que soit la technique, reste formelle pour :

  • Les patients avec une FEVG < 50 % (grade I AHA et ESC)
  • Les patients avec un test à l’effort anormal et/ou une diminution de la pression artérielle de plus de 10 mmHg à l’exercice (grade I ESC) et faible risque chirurgical (grade IIa AHA)
  • Les patients devant bénéficier d’un autre geste de chirurgie cardiaque (grade I AHA et ESC)
  • Les patients à faible risque chirurgical avec critères de sévérité Vmax > 5m/s, BNP > 3 fois la normale, progression rapide de la maladie (Vmax 0,3 m/s / an) (grade IIa AHA), HTAP (grade IIa ESC)
  • Les patients avec une FEVG < 60 % sur 3 examens d’imagerie successifs (grade IIb AHA)

En effet, des données récentes semblent donner de plus en plus l’avantage à une prise en charge chirurgicale précoce des rétrécissements aortiques serrés asymptomatiques (Figure 1)3.

 

Figure 1

Figure 1 : 'Early surgery or conservative care for aortic stenosis'

De plus, en cas de chirurgie cardiaque pour une autre indication (pontage, aorte ascendante, mitrale, etc.) et en présence d’une sténose aortique modérée, il existe une indication de remplacement valvulaire aortique concomitant, quelle que soit la symptomatologie. Une fois l’indication de remplacement valvulaire aortique posée, il reste à déterminer le type d’intervention et le choix du substitut.

Bibliographie :

  1. Falk V, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Munoz DR, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. :53.
  2. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. févr 2021;77(4):e25‑197.
  3. Kang D-H, Park S-J, Lee S-A, Lee S, Kim D-H, Kim H-K, et al. Early Surgery or Conservative Care for Asymptomatic Aortic Stenosis. N Engl J Med [Internet]. 16 nov 2019 [cité 21 avr 2021]; Disponible sur: https://www.nejm.org/doi/10.1056/NEJMoa1912846.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Remplacement valvulaire aortique biologique : opérer aujourd’hui en pensant à demain"

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