Rétrécissement aortique serré à bas risque : quelle prise en charge ?

Avec l’amélioration des techniques de remplacement aortique par voie percutanée (TAVI) et les bons résultats obtenus dans les populations à risque élevé ou intermédiaire, les indications de TAVI se sont progressivement étendues aux patients à bas risque chirurgical.

Dans cette population, le TAVI a été comparé à la chirurgie cardiaque dans deux études randomisées, l’une utilisant la valve Sapien 3, déployée par ballon (PARTNER 3),¹ et l’autre la CoreValve, une valve auto-expandable (Evolut Low Risk)². L’âge moyen était de 73 ans, avec un risque EuroSCORE II à 1,5 et un STS à 1,9. Le critère de jugement principal était un critère combiné de mortalité globale et AVC avec en plus les ré-hospitalisations pour PARTNER 3. Les 2 études de non-infériorité sont revenues positives. PARTNER 3 a même montré la supériorité du TAVI par rapport à la chirurgie. Le critère primaire à 1 an était en faveur du TAVI avec dans PARTNER 8.5 vs 15.1% (P=0.001) et dans Evolut Low Risk 2.9 vs 4.6% (P=0/002). Par ailleurs, il y avait moins d’accidents vasculaires cérébraux et 2 à 3 fois moins de fibrillation auriculaire, avec des taux d’implantation de pacemaker et d’insuffisance aortique identiques pour la chirurgie et le TAVI dans PARTNER 3. La durée d’hospitalisation était deux fois moins longue après le TAVI, avec un retour direct au domicile dans 96% des cas après TAVI contre seulement 2/3 des cas pour la chirurgie. La qualité de vie était meilleure après TAVI dans les 6 premiers mois, les patients mettant plus de temps à se remettre après la chirurgie.

S’agissant de patients à faible risque chirurgical, 2 éléments majeurs sont à prendre en compte dans le choix de stratégie de remplacement aortique : le risque du TAVI et l’âge du patient. Les 2 études précitées n’ont inclus que des TAVIs réalisés par voie fémorale. En l’absence de faisabilité du TAVI par voie fémorale, l’indication chirurgicale devrait être rediscutée. De même en présence de facteurs péjoratifs pour le TAVI comme les plaques emboligènes dans l’aorte et les coulées calcaires vers la valve mitrale. Concernant l’âge, les données sur la durabilité du TAVI restant limitées, les guidelines européennes pour la prise en charge des valvulopathies recommandent le TAVI chez les patients à bas risque âgés de plus de 75 ans (class I A), alors qu’une chirurgie est privilégiée chez les patients plus jeunes.³

En conclusion, les indications de TAVI sont actuellement étendues aux patients à bas risque chirurgical, mais le rôle de la Heart Team est d’autant plus important dans cette population afin de garantir un choix approprié de la bonne technique pour le bon patient.

Références

1. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, Kapadia SR, Malaisrie SC, Cohen DJ, Pibarot P, Leipsic J, Hahn RT, Blanke P, Williams MR, McCabe JM, Brown DL, Babaliaros V, Goldman S, Szeto WY, Genereux P, Pershad A, Pocock SJ, Alu MC, Webb JG, Smith CR, PARTNER 3 Investigators, the PARTNER 3 Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019;380:1695–1705.
2. Popma JJ, Deeb GM, Yakubov SJ, Mumtaz M, Gada H, O’Hair D, Bajwa T, Heiser JC, Merhi W, Kleiman NS, Askew J, Sorajja P, Rovin J, Chetcuti SJ, Adams DH, Teirstein PS, Zorn GL, Forrest JK, Tchétché D, Resar J, Walton A, Piazza N, Ramlawi B, Robinson N, Petrossian G, Gleason TG, Oh JK, Boulware MJ, Qiao H, Mugglin AS, Reardon MJ, Evolut Low Risk Trial Investigators. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Self-Expanding Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2019;380:1706–1715.
3. Vahanian A, Beyersdorf F, Praz F, Milojevic M, Baldus S, Bauersachs J, Capodanno D, Conradi L, De Bonis M, De Paulis R, Delgado V, Freemantle N, Gilard M, Haugaa KH, Jeppsson A, Jüni P, Pierard L, Prendergast BD, Sádaba JR, Tribouilloy C, Wojakowski W, ESC/EACTS Scientific Document Group, ESC National Cardiac Societies. 2021 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J. 2021;ehab395. 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "RAC : Profils patients et options thérapeutiques"

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