Rétrécissement aortique : remplacement valvulaire biologique conventionnel (chirurgie) ou percutané (TAVI) ?

Mis à jour le lundi 17 mai 2021
dans
Olivier Busuttil

Auteur :

Dr Olivier Busuttil
Chirurgien cardiaque
CHU de Bordeaux

 

Chez les patients nécessitant un remplacement valvulaire aortique et chez qui le choix d’une bioprothèse est adapté et légitime, deux solutions sont possibles : le remplacement valvulaire conventionnel par chirurgie « ouverte » (sternotomie / mini-sternotomie / mini-thoracotomie) ou le TAVI. Le TAVI était initialement réservé aux patients inopérables. Cependant, des études récentes ont mis en avant son efficacité chez les patients à risque intermédiaire à 5 ans et chez les patients à bas risque à 1 et 2 ans1,2 et 3.

Le choix de la technique choisie pour ces patients va alors dépendre de plusieurs paramètres :

  • Caractéristiques cliniques :
    • Age, ou plutôt espérance de vie
    • Comorbidités
    • Fragilités
    • Scores de risque (STS / EUROSCORE)
    • Contexte infectieux : endocardite
  • Caractéristiques anatomies :
    • Thorax : ré-opération, irradiation, déformation
    • Aorte et chambre de chasse : dilatation aortique, calcifications annulaires ou de la chambre de chasse, calcifications aortiques (aorte porcelaine), taille de l’anneau
    • Vaisseaux périphériques : diamètres et calcifications
    • Position des ostia coronaires
    • Type de valve : bicuspide ou tricuspide
  • Nécessité d’un geste de chirurgie cardiaque concomitant

Figure : les éléments en faveur d’une stratégie ou d’une autre sont résumés ici4

Dans tous les cas, la décision sera prise en concertation pluridisciplinaire comprenant : cardiologues, chirurgiens cardiaques, anesthésistes plus ou moins gériatres.

Dans les dernières recommandations américaines, les choix proposés sont (en dehors des contres indications techniques spécifiques à chaque technique)5 :

  • Patient symptomatique à risque chirurgical élevé ou prohibitif, et avec une survie probable de plus de 12 mois (qualité de vie acceptable) : TAVI
  • Patient symptomatique de plus de 80 ans ou avec une espérance de vie < à 10 ans : TAVI
  • Patient symptomatique (ou asymptomatique avec FEVG < 50 %) de 65 à 80 ans : TAVI ou CHIRURGIE en fonction de l’espérance de vie et de la durabilité probable des prothèses.
  • Patient symptomatique ou asymptomatique de moins de 65 ans avec une espérance de vie de plus de 20 ans : CHIRURGIE
  • Patient asymptomatique avec test à l’effort anormal, sténose très sévère, progression rapide : CHIRURGIE

Bibliographie :

  1. Makkar RR, Thourani VH, Mack MJ, Kodali SK, Kapadia S, Webb JG, et al. Five-Year Outcomes of Transcatheter or Surgical Aortic-Valve Replacement. N Engl J Med. 27 févr 2020; 382(9): 799‑809.
  2. Martin B. Leon MD, Michael J. Mack MD, Rebecca T. Hahn MD, Vinod H. Thourani MD, Raj Makkar MD, Susheel K. Kodali MD, et al. Outcomes 2 Years After Transcatheter Aortic Valve Replacement in Patients at Low Surgical Risk. J Am Coll Cardiol [Internet]. 9 mars 2021 [cité 23 avr 2021] ; Disponible sur : https://www.jacc.org/doi/10.1016/j.jacc.2020.12.052
  3. Mack MJ, Leon MB, Thourani VH, Makkar R, Kodali SK, Russo M, et al. Transcatheter Aortic-Valve Replacement with a Balloon-Expandable Valve in Low-Risk Patients. N Engl J Med. 2 mai 2019;380(18):1695‑705.
  4. Falk V, Holm PJ, Iung B, Lancellotti P, Lansac E, Munoz DR, et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. : 53.
  5. Otto CM, Nishimura RA, Bonow RO, Carabello BA, Erwin JP, Gentile F, et al. 2020 ACC/AHA Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease. J Am Coll Cardiol. févr 2021;77(4):e25‑197.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Remplacement valvulaire aortique biologique : opérer aujourd’hui en pensant à demain"

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