Résultats encourageants pour la cryoablation en première ligne de traitement de la FA paroxystique : étude STOP AF First

Publié le mardi 1 septembre 2020
dans

Auteur :
David Perrot
Membre du Collège des Cardiologues en Formation, Paris

Relecture : Professeur Albert Hagège, Paris

 

En direct de l'ESC Congress 2020

D’après la présentation d'Oussama Wazni (Cleveland, États-Unis), "STOP AF First: cryoballoon catheter ablation as a first line treatment for paroxysmal atrial fibrillation".

Messages clés

La cryo-ablation utilisée en première ligne de traitement diminue significativement les récidives de FA par rapport aux antiarythmiques seuls, avec peu de risques pour le patient.

Contexte

La fibrillation atriale (FA) est la plus commune des tachyarythmies, avec une prévalence de 1 à 2% en population générale.

L’isolation des veines pulmonaires est la pierre angulaire de la prévention des récidives de la FA. L’ablation endocavitaire est recommandée en première intention dans prise en charge de la FA paroxystique symptomatique (recommandation de classe IIa) (2).

Ces dernières années, l’ablation par cryo-ballon a émergé comme une alternative à la radiofréquence,  mais elle a été peu étudiée en première ligne de traitement de la FA paroxystique, en comparaison avec la radiofréquence.

Les résultats récents d’une méta-analyse montrent que l’ablation par radiofréquence en première ligne de traitement est efficace pour arrêter la fibrillation atriale, mais avec une efficacité modérée (1). De plus, la procédure nécessite la réalisation de multiples lésions, avec un risque accru de complications.

Figure 1. Meta-analyse des études comparant l’ablation par radiofréquence vs. le traitement anti-arythmique en première ligne de prise en charge de la FA paroxystique

L’objectif de l’étude STOP-AF First était de montrer que la cryo-ablation prévient efficacement les récidives, en comparaison avec le traitement médicamenteux seul, chez des patients avec FA paroxystique symptomatique récidivante et naïfs de traitement anti-arythmique.

Principe de l'étude

Il s’agit d’un essai contrôlé randomisé multicentrique mené dans 24 centres aux USA.

Les patients inclus avaient entre 18 et 80 ans, présentaient une FA paroxystique symptomatique et étaient naïfs de traitement anti-arythmique.

Les patients étaient randomisés en 1 :1 entre un bras cryo-ablation utilisant le système Arctic Front Advance Cryoballoon (Medtronic) et un bras traitement anti-arythmique seul. Le choix du type d’antiarythmique était laissé au clinicien (Classe I ou II).

Figure 2. Flow-Chart

L’objectif de l’étude était de montrer la supériorité de la cryoablation par rapport aux antiarythmiques, sur un critère de jugement principal composite à 12 mois, prenant en compte :

  • l’échec de procédure ;
  • la récidive d’une tachycardie supraventriculaire ;
  • ou la réalisation d’une nouvelle procédure d’ablation de FA.

Le critère secondaire (de sécurité) était composite lui aussi, avec la survenue :

  • Précoce (<7 jours) d’un accident vasculaire cérébral, d’une hémorragie grave, d’un infarctus du myocarde ;
  • A moyen terme (< 30 jours) d’une péricardite ;
  • A long terme (< 1 an) d’une sténose symptomatique des veines pulmonaires, d’une fistule atrio-oesophagienne et d’une lésion du nerf phrénique irréversible.

Ce critère n’était pas analysé en comparaison avec le groupe contrôle, mais comparé à un seuil prédéfini à 12%, considéré comme acceptable en terme de complications.

Principaux résultats

Au total, 203 patients ont reçu le traitement et ont été pris en compte dans l’analyse finale, dont 102 dans le bras cryoablation et 91 dans le bras anti-arythmique. Le suivi à 12 mois était complet pour 94% de la population.

Figure 3.

Les caractéristiques des patients à l’inclusion étaient comparables entre les 2 bras, avec une tendance pour plus de comorbidités dans le groupe traité par anti-arythmique, avec plus de patients avec AVC ischémique (3% vs. 0%), ou insuffisants cardiaques (3% vs. 1%), avec un score de CHADS-VASc plus élevé. L’âge moyen était de 60.4 (± 11.2) ans dans le bras cryoballon, et de 61.6 (±11.2) ans dans le bras anti-arythmique.

Table 1. Caractéristiques des patients à l’inclusion

La procédure de cryo-ablation a permis de réduire de façon significative les récidives de FA, en comparaison avec les anti-arythmiques, avec 75% et 45% de récidives à 12 mois, respectivement (p<0.0001).

Les patients du bras anti-arythmiques étaient traités principalement par de la flécaïnide (66%), de la dronedarone (13%) et du Sotalol (11%).

Table 2. Résultats : critères d’efficacité

1,9% (2) des patients ont présenté des complications dans le bras intervention. Ces deux événements étaient une péricardite et un infarctus du myocardique. On note qu’un des patients du groupe anti-arythmique a présenté un AVC ischémique après réalisation d’une cryo-ablation de sa fibrillation atriale (cross over).

Discussion

Dans cet essai contrôlé randomisé, la cryo-ablation en première ligne de traitement de la FA paroxytique est associée de façon significative à moins de récidive de FA, en comparaison avec le traitement anti-arythmique seul, sur un suivi de 12 mois. Cette procédure présentait un nombre de complications acceptables.

Cet essai est le premier de cette ampleur à évaluer l’intérêt de la cryo-ablation en première ligne de traitement, comparé aux anti-arythmiques. Ces résultats sont en accord avec de précédents essais (3) (4).

Conclusion

D’accord :

Cette étude montre une différence de 30 points sur le critère de jugement principale entre les 2 groupes, avec un effet s’accentuant au cours du temps.

La procédure de cryo-ablation était associée à peu de complication en nombre absolu.

Mais :

On peut noter quelques biais potentiels, puisque le score CHADSVASc est plus élevé dans le bras anti-arythmique; d'autre part l’analyse est réalisée en per-protocole et  les patients ayant quitté l’étude précocement (10 patients soit 4,7% de la population) n’ont pas été analysés.

Figures clé

Références bibliographiques

  1. Hakalathi A. et al., Radiofrequency ablation vs. antiarrhythmic drug therapy as first line treatment of symptomatic atrial fibrillation: systematic review and meta-analysis, Europace 2015;17(3):370-8
  2. Hindricks H. et al., 2020 ESC Guidelines for the diagnosis and management of atrial fibrillation developed in collaboration with the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), The Task Force for the diagnosis and management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology. EHJ 00,1-126
  3. Straube F. et al., First-line catheter ablation of paroxysmal atrial fibrillation: outcome of radiofrequency vs. cryoballoon pulmonary vein isolation. Europace. 2016;18(3):368-75
  4. Namdar M. et al., Isolating the pulmonary veins as first-line therapy in patients with lone paroxysmal atrial fibrillation using the cryoballoon. Europace. 2012 ;14(2):197-203

Pour en savoir plus, consultez les résultats détaillés en langue anglaise publiés lors de l'ESC 2020 : "STOP AF First: cryoballoon catheter ablation as a first line treatment for paroxysmal atrial fibrillation".

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