Résultats à long terme après implantation de TAVI en Valve-in-Valve sur bioprothèses dégénérées
Vassili Panagides
Interne à Marseille
Membre du Collège des Cardiologues en Formation
D'après la présentation de la Hot line "Long-term outcomes after TAVI in failed bioprosthetic valves" de Danny Dvir, Sabine Bleiziffer and Matheus Simonato lors du PCR e-Course 2020.
Contexte
L’implantation d’une valve aortique par voie percutanée se révèle être une alternative possible pour le traitement des patients présentant une dysfonction sévère de valve chirurgicale biologique (procédures dites de « « Valve-in-Valve »). Malheureusement, les données cliniques au long cours après une intervention de « Valve-in-Valve » sont limitées.
Principe de l'étude
Ont été analysées les données rétrospectives du registre multicentrique VIVID portant sur tous les patients ayant bénéficié d’une procédure de « Valve-in-Valve » et inclus depuis Décembre 2014. Les bioprothèses de petite taille étaient définies par un diamètre interne £ 20 mm.
Caractéristiques des patients
Comme illustré sur le tableau suivant, 1006 patients ont été inclus dont 52% ayant bénéficié d’une valve auto expansive (Medtronic ®) et 43.2% une valve expansible par ballonnet (Edwards ®). Le diamètre interne moyen des valves chirurgicales était de 19.9 mm avec un mismatch sévère préexistant chez 6.2% des patients.
Figure 1 : d'après la présentation de Danny Dvir, Sabine Bleiziffer and Matheus Simonato lors du PCR e-Course 2020.
Résultats principaux
Les voies d’accès étaient très différentes en fonction du type de valve implantée (significativement plus d’abord fémoral pour les valve auto expansives (91.2 vs 45.7%) tandis qu’il existait plus d’abord trans-apical pour les valves serties sur ballonnet (0.0 vs 52.2%)). Il existait également une malposition significativement plus fréquente des valves Edwards ® avec plus de nécessité de post dilatation.
De manière intéressante, les surfaces valvulaires étaient significativement plus importantes avec les valves auto-expansives (1.59 cm2) en comparaison aux valves Edwards ® (1.39 cm2) de même, des gradients moins élevés étaient observés pour les valves Medtronic ® en comparaison aux valves Edwards ® (14.7 vs 17.7 mmHg respectivement).
Il a été observé dans cette étude une survie globale à 8 ans de 38%. La survie était significativement diminuée lorsque l’on comparait les groupes de patients ayant des bioprothèses de petite taille (£ 20 mm) avec ceux présentant des anneaux plus larges (33.2 vs 40.5% de mortalité, p=0.01).
Après analyse en sous-groupe incluant le type de prothèse TAVI implantée, on constate que les patients bénéficiant d’un TAVI avec une valve Edwards ® sur des anneaux de petite taille ont le plus faible taux de survie (26.6%, p<0.001).
Figure 2 : d'après la présentation de Danny Dvir, Sabine Bleiziffer and Matheus Simonato lors du PCR e-Course 2020.
Étant donné le déséquilibre des groupes initiaux notamment concernant la voie d’accès, si l’on compare cette fois-ci seulement les groupes de patients ayant bénéficié de l’implantation d’une valve percutanée par voie fémorale, cet excès de mortalité n’est plus visible.
Figure 3 : d'après la présentation de Danny Dvir, Sabine Bleiziffer and Matheus Simonato lors du PCR e-Course 2020.
Les facteurs indépendamment associés à la mortalité en analyse multivariée sont : le diamètre interne, l’âge, la fraction d’éjection initiale, la présence d’une insuffisance rénale, le diabète, et une voie d’abord non fémorale.
Les paramètres associés au risque d’une ré-intervention en analyse multivariée étaient le jeune âge, la mise en place d’une valve expansible sur ballonnet (Edwards ®), la malposition et la préexistence d’un mismatch sévère.
Figure 4 : d'après la présentation de Danny Dvir, Sabine Bleiziffer and Matheus Simonato lors du PCR e-Course 2020.
Figure 5 : d'après la présentation de Danny Dvir, Sabine Bleiziffer and Matheus Simonato lors du PCR e-Course 2020.
Discussion
Il est a noté certaines limites inhérentes au format de l’étude :
- Les analyses sont rétrospectives ;
- Il existe une très large hétérogénéité des patients entre les groupes. Cette limite est soulignée par les auteurs notamment concernant les voies d’accès ;
- Ne sont pas décrits d’éventuels résultats portant sur les nouvelles générations de prothèses Edwards Sapiens 3 ® et Corevalve EvolutR ®.
Conclusion
- La taille de l’anneau de la bioprothèse utilisée peut influencer la mortalité après la réalisation d’une procédure de Valve-in-Valve ;
- Le type de valve utilisée dans ce contexte peut aussi intervenir dans le risque de réintervention ;
- Les valves expansibles sur ballonnet semblent associées à un taux de réintervention plus important dans les cas de procédure de Valve-in-Valve ;
- Le choix de bioprothèse utilisée est donc crucial lors de la discussion de procédure de Valve-in-Valve.
