Résultats à 10 ans de l’essai « ART »

Publié le mercredi 12 septembre 2018
dans

Congrès de la Société Européenne de Cardiologie (ESC) 2018

Émilie Mertens
Nicola Vistarin

 
L’essai ART a été résumé par Emilie Mertens (auteur), interne en cardiologie à Paris et membre du CCF, et Nicola Vistarini (relecteur), chirurgien cardiaque à la Clinique Ambroise Paré (Neuilly).
 

Le pontage aorto-coronarien est le traitement de référence pour la maladie coronaire multitronculaire. Avec environ un million d’interventions chaque année, c’est l’une des chirurgies les plus pratiquées au monde.

L’essai ART, débuté en 2004, a pour objectif principal de comparer le taux de survie à 10 ans des patients ayant bénéficiés d’un pontage avec deux artères mammaires internes versus une artère mammaire interne associée à des greffons saphènes. Les résultats à 5 ans ne montraient pas de différence de survie entre les deux groupes.

Méthode de l’étude

ART est une étude internationale randomisée en 1:1 avec des inclusions dans 28 centres de 7 pays différents. Les patients inclus étaient des patients pluritronculaires avec indication à un pontage aortocoronarien, sans syndrome coronarien aigu et sans nécessité d’autre chirurgie cardiaque concomitante.
Le critère de jugement principal de l’étude est le décès toute cause à 10 ans. Le critère de jugement secondaire était un critère composite : décès, infarctus du myocarde et AVC.
L’analyse statistique utilisée est celle d’une supériorité du double pontage mammaire avec une réduction de 5% de mortalité à 10 ans

Résultats principaux

3102 patients ont été randomisés : 1554 patients dans le groupe pontage avec une artère mammaire et 1548 dans le groupe double pontage mammaire. Les patients, inclus entre juin 2004 et décembre 2007, étaient majoritairement des hommes (84 et 85%) avec une moyenne d’âge de 64 ans dans les deux groupes.

Figure 1 : Kaplan-Meyer du critère de jugement principal décès toutes cause à 10 ans (ESC 2018)

Figure 1 : Kaplan-Meyer du critère de jugement principal décès toutes cause à 10 ans (ESC 2018)

A 10 ans, 315 patients (20,4%) dans le groupe double pontage et 329 (21,2%) dans le groupe simple pontage mammaire sont décédés établissant une différence non significative entre les 2 groupes HR de 0,96 (CI 95% : 0,82-1,12), p = 0,62. Il n’y avait pas de différence significative non plus entre les 2 groupes pour le critère de jugement secondaire HR = 0,90 (IC 95% : 0,78-1,03), p = 0,12.

36% des patients ont reçu un traitement différent de la stratégie pour laquelle ils avaient été randomisés :

  • 14 % des doubles pontages sont finalement des pontages avec une seule mammaire interne.
  • 22% des pontages avec une seule mammaire interne ont également reçu un second greffon artériel (4% double mammaire ou artère radiale).

Une analyse per-protocole a donc été réalisée, retrouvant un taux de survie meilleur chez les patients ayant bénéficié d’un pontage multiartériel (1690 patients), HR : 0,81 (CI 95% : 0,68 -1,12).

Figure 2 : analyse per protocole du taux de survie à 10 ans (ESC 2018)

Figure 2 : analyse per protocole du taux de survie à 10 ans (ESC 2018)

Conclusion

En analyse en intention de traiter, il n’y a pas de différence significative sur la mortalité toute cause entre les deux groupes. Le nombre important de patient randomisé dans le groupe pontage avec deux mammaires internes et ayant finalement bénéficié d’un monopontage mammaire peut expliquer l’absence de différence retrouvée laissant la porte ouverte à d’autres essais, les causes du changement de stratégie chirurgicale ne sont pas détaillées dans l’étude.

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