Recommandations dans le traitement de l'insuffisance cardiaque à FEVG réduite : au-delà de l’IC à FE<40%, qu’en est-il de l’IC à FE >40% ?

Mis à jour le mercredi 15 septembre 2021
dans
Sylvain Aguilhon

Auteur :
Dr Sylvain AGUILHON
Cardiologue
CHU Montpellier

Francois Roubille

Auteur:
Pr François ROUBILLE
Cardiologue
CHU Montpellier

Après les résultats très probants obtenus en prévention dans le diabète puis dans l’IC à FE réduite avec ou sans diabète associé, les glifozines se sont logiquement « attaquées » à l’IC à FE préservée. Au vu des mécanismes d’action nous nous attendions à des résultats enfin positifs dans cette indication. Pour mémoire, aucun traitement n’avait démontré jusqu’à présent de manière formelle une efficacité sur un critère principal de jugement, même si des résultats encourageants étaient obtenus avec la spironolactone (étude TOPCAT) et plus récemment le sacubitril-salsartan (étude PARAGON-HF).

Dans EMPEROR-Preserved, 5988 patients insuffisants cardiaques symptomatiques (NYHA 2 à 4) avec une FEVG ≥ 40% et un taux de NtproBNP > 300pg/mL (ou >900pg/mL chez les patients en fibrillation atriale), ont été randomisés en 1 pour 1 dans le bras placebo ou dans le bras empaglifozine 10mg en une prise journalière. L’âge moyen était de 72 ans, 55% étaient des hommes, principalement en classe NYHA 2 (81%) et avec un tiers des patients dans chaque tranche de FEVG : 40-50%, 50-60% et > 60%. Plus de la moitié des patients étaient porteurs d’une cardiopathie non ischémique et moins de 25% avaient été hospitalisés dans l’année précédente. Le critère de jugement principal était la survenue d’un décès d’origine cardiovasculaire ou d’une première hospitalisation pour insuffisance cardiaque. Les critères secondaires étaient hospitalisations pour IC et déclin de la fonction de filtration glomérulaire. Environ 50% des patients screenés n’ont pas pu être randomisés. Le suivi moyen a été de 3 ans. Le taux d’évènements a été relativement modeste avec une mortalité cardiovasculaie de 3.8% par an, une mortalité totale de 6.7% par an et un taux de première hospitalisation pour IC de 6.0% par an.

L’empaglifozine a réduit le critère de jugement principal de 21% (HR 0,69-0,90 ; p < 0,001). Ce bénéfice étant essentiellement dû à la réduction du nombre de première hospitalisation pour IC de 29% (HR 0,60-0,83). Le nombre total d’hospitalisations pour IC a été aussi réduit de 27% (HR 0,61-0,88). La mortalité cardiovasculaire a été réduite de seulement 9% ce qui n’était pas significatif (HR 0,76-1,09), comme pour la mortalité totale. Enfin l’empaglifozine était associée à une moindre diminution du débit de filtration glomérulaire au cours du suivi : -1,25 contre 2,62mL/min/1,73m2 (HR 1,06-1,66 ; p <0,001).

Parmi les analyses en sous-groupes, plusieurs résultats sont à souligner : tout d’abord un impact indépendant du statut diabétique, pas de différence entre les hommes et les femmes (à l’inverse du sacubitril-valsartan dans PARAGON-HF), les patients avec FEVG > 60% semblent tirer moins de bénéfice du traitement mais le test d’interaction n’était pas significatif. Enfin le bénéfice de l’empaglifozine était toujours présent que les patients soient traités ou non par béta-bloquants, sacubitril-valsartan, IEC ou ARAII.

Tout comme dans EMPEROR-Reduced, le traitement était bien toléré avec néanmoins et comme dans les autres essais avec SGLT2i un taux plus élevé d’infection urinaire basse non compliqué et d’hypotension sous empaglifozine.

C’est donc la première fois que le critère de jugement principal « sort positif » dans une étude sur l’IC à FE préservée et cela est un évènement. Le principal bémol à l’enthousiasme est que l’impact reste très majoritairement sur les hospitalisations pour IC et qu’on attend encore un essai aussi positif sur la mortalité des IC avec FEVG préservée.

 

Retrouvez l'intégralité du dossier spécial "Les nouvelles recommandations ESC/HFA 2021 dans l’insuffisance cardiaque chronique à FEVG altérée"

 

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