Quid des triglycérides ?

Auteur :

Antonio Gallo et Jean-François Perregaux
Service d'endocrinologie-métabolisme, Hôpital Pitié-Salpêtrière (APHP) et Institut Hospitalo-Universitaire cardiométabolique, Paris

L’hypertriglycéridémie est un facteur de risque cardiovasculaire indépendant des autres anomalies lipidiques (1). Elle rend notamment compte d’une partie du sur-risque cardiovasculaire résiduel des patients diabétiques, en prévention secondaire, déjà traités par statine (2,3). La prise en charge de l’hypertriglycéridémie est alors nécessaire.

Il est important de rappeler qu’environ 10 % des cas de pancréatite aiguë est expliqué par une hypertriglycéridémie importante, avec un risque particulièrement significatif pour des valeurs supérieures à 10 g/dl (4). Pour des valeurs plus modestes, supérieur à 1,5 g/l, un risque cardiovasculaire peut exister. Ce risque est expliqué, entre autres, par des sous-populations particulières de triglycérides, comme celle associée à un polymorphisme de l’Apo-CIII ou plus généralement par les particules remnantes riches en triglycérides et en cholestérol, très athérogènes (5).

L’ESC/EAS proposent d’envisager un traitement spécifique au-delà de 2 g/l de triglycérides chez des patients à haut risque cardiovasculaire (6). Le traitement de première intention reste une statine, qui fait baisser le taux de triglycérides d’environ 10 à 20 %. Vient ensuite l’acide eicosapentaénoïque (EPA), un acide gras polyinsaturé oméga-3, à raison de 2 g deux fois par jour, qui permet une diminution d’environ 30 à 40 % du taux de triglycérides et qui est associé à une baisse d’environ 25 % des évènements cardiovasculaires à 5 ans. En France, seule une association d’acide eicosapentaénoïque et d’acide docosahexaénoïque existe. L’association statine et fibrate reste un traitement de troisième intention (baisse de 30 à 50 %) (6).

N’oublions pas l’importance des mesures diététiques qui ont montré une efficacité et qui sont à mettre en place dans un premier temps : une activité physique régulière, une alimentation riche en fibre et en oméga-3 (noix, poissons), une consommation moindre d’hydrates de carbones et d’alcool et privilégier des aliments à index glycémique bas.

Des perspectives thérapeutiques existent. En effet, les anticorps monoclonaux anti-PCSK9 (evolocumab ou alirocumab), utilisés notamment chez des patients présentant une hypercholestérolémie familiale et actuellement recommandés lorsque l’objectif de LDL n’est pas atteint malgré les thérapeutiques classiques en prévention secondaire, diminuent d’environ 26 % le taux de triglycérides. Des oligonucléotides anti-sens sont développés, visant notamment l’angiopoïetine like 3, dit ANGPTL3 (protéine intervenant dans le métabolisme des lipides) ou encore l’ARN messager Apo-CIII (le volanesorsen) (7). Ils permettent une diminution d’environ 70 à 85 % du taux de triglycérides. Le volanesorsen est indiqué notamment chez des patients présentant une hyperchylomicronémie familiale donc dans des situations tout à fait exceptionnelles

Bibliographie

1. Miller M, Stone NJ, Ballantyne C, Bittner V, Criqui MH, Ginsberg HN, et al. Triglycerides and cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2011 May 24;123(20):2292–333.
2. Bhatt DL, Steg PG, Miller M, Brinton EA, Jacobson TA, Ketchum SB, et al. Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. N Engl J Med. 2019 03;380(1):11–22.
3. Schwartz GG, Abt M, Bao W, DeMicco D, Kallend D, Miller M, et al. Fasting triglycerides predict recurrent ischemic events in patients with acute coronary syndrome treated with statins. J Am Coll Cardiol. 2015 Jun 2;65(21):2267–75.
4. Pedersen SB, Langsted A, Nordestgaard BG. Nonfasting Mild-to-Moderate Hypertriglyceridemia and Risk of Acute Pancreatitis. JAMA Intern Med. 2016 Dec 1;176(12):1834–42.
5. Langsted A, Madsen CM, Nordestgaard BG. Contribution of remnant cholesterol to cardiovascular risk. J Intern Med. 2020 Mar 17;
6. Mach F, Baigent C, Catapano AL, Koskinas KC, Casula M, Badimon L, et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020 Jan 1;41(1):111–88.
7. Witztum JL, Gaudet D, Freedman SD, Alexander VJ, Digenio A, Williams KR, et al. Volanesorsen and Triglyceride Levels in Familial Chylomicronemia Syndrome. N Engl J Med. 2019 08;381(6):531–42.

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